8-9损伤性疾病患者的护理

损伤性疾病患者的护理第一节创伤创伤：指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和生理功能障碍。一、分类机械性损伤物理性损伤闭合性化学性损伤开放性生物性损伤二、病理生理局部反应：创伤性炎症—保护性反应全身反应：1、神经内分泌反应2、代谢反应三、修复1.创伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）2.伤口愈合的类型一期愈合：组织修复以本来细胞为主，预后功能良好。二期愈合：组织修复以纤维组织为主，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后功能不好。3.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、血循障碍、制动不良。全身因素：如营养不良、药物或放射、免疫力低下的疾病。四、临床表现1、全身表现：外伤性休克、、高热、尿量减少、挤压综合症2、局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，严重创伤不诉疼痛，值得注意。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍伤口和创面：开放性伤口的特有征象。3、并发症感染：最常见的并发症是化脓性感染。创伤性休克：休克是重度创伤患者死亡的常见原因。器官衰竭五、辅助检查实验室检查：血常规、电解质诊断性穿刺：胸腔穿刺、心包穿刺影像学检查六、治疗要点急救：遵循优先处理危机生命和其他紧急问题的原则全身治疗：预防感染、防治休克，补液及营养支持。伤口的处理手术探查清创术•填充、清洗去污无菌纱块填充伤口、生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。•清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。清创术•修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.较深伤口或或有渗血伤口放置引流物.清创术•包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.七、护理问题疼痛有局部损伤、肿胀有关皮肤完整性受损有损伤有关潜在并发症休克、感染等八、护理措施1、现场急救心肺复苏保持呼吸控制出血包扎伤口固定骨折安全转运2、软组织闭合性创伤的护理局部处理：制动、早期冷敷，48h后可热敷和理疗，血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。稳定后理疗、按摩、功能锻炼。病情观察3、软组织开放性创伤的护理•术前准备：•协助医生行清创手术。4、清创后的护理局部：保持辅料干燥、观察伤口、换药等全身：观察、营养支持、对症处理并发症：出血、感染、骨筋膜室综合征第二节、烧伤一、病因热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见二、病理生理•急性体液渗出期：一般维持36~48h，伤后2~3h最快，8h大高峰。•感染期•修复期三、分类1、烧伤深度：三度四分法浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤2、按烧伤的严重程度轻度：9%以下II度中度：10-29%，或有III度烧伤在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上四、烧伤面积估计1、中国九分法2、手掌法手掌法举例：•2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%五、临床表现表面红斑、疼痛、无水泡、无瘢痕及色素沉着I◦烧伤浅Ⅱ◦烧伤大水泡，创面红润、潮湿、剧烈疼痛一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤深Ⅱ◦烧伤小水泡，创面红白相间，痛觉较迟钝且常有瘢痕增生表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）•皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳•创面无水泡，如皮革状，树枝状血管、痂下血管栓塞•痛觉消失•除小面积烧伤外，常需要植皮•瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤六、治疗原则1、现场急救脱离致伤原因保护创面镇静止痛呼吸道的观察转运：途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征2、全身治疗（1）抗休克（补液的护理）•补多少？（液体用量）•补什么？（液体种类）•如何补？（液体的安排）•补液原则•调节输液量和速度的指标（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（2）液体种类•晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水•胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量举例•烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml2、抗感染3、创面的护理【基本原则】：I◦烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮（1）初期创面清创的处理：——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎与暴露疗法（3）焦痂的处理（4）植皮（5）感染创面及处理：用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织七、护理问题体液不足与伤后体液大量丢失有关皮肤完整性受损与烧伤导致组织破损有关潜在并发症休克、畸形、感染等护理措施•维持有效呼吸：吸氧、吸痰•休克期护理：快速补液•创面护理：清创、包扎、浸浴、暴露疗法护理、切痂植皮的护理、特殊部位烧伤的护理（头面部、呼吸道、会阴部）•烧伤感染的护理•烧伤病房的管理：隔离措施，每日擦地1~2次，紫外灯消毒、室温在28~32℃，湿度50%~60%健康指导——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——及时指导病人进行正确的功能锻炼