CRRT局部枸橼酸抗凝

1CRRT的局部枸橼酸抗凝广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科最易发生凝血部位CRRT通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻塞而造成过滤器凝血CRRT时必须进行抗凝治疗！抗凝原则：使用最小剂量的抗凝剂保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。4目的：延长CRRT的治疗时间增加CRRT治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失简化护理，降低护理工作量降低治疗成本5抗凝不充分，凝血风险大抗凝越充分，出血风险越大抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；监测方法简单、方便，最适合床边进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应。理想的抗凝剂应具有的特点普通肝素抗凝肝素-鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类似物-达那肝素，凝血酶抑制剂(重组水蛭素r-Hirudin,阿加曲班Argatroban，比伐卢定Bivalirudin)CRRT常用的抗凝方法7肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸与肝素相比滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:间断RRT，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂.1C5.3.2.2:CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2CSection5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKISection5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血风险存在患者：5.3.3.1:无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用局部枸橼酸抗凝,而不能不用抗凝剂。2C5.3.3.2:高危出血危险因素的病人，CRRT时避免局部肝素化。2C222324钙在血浆的分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L结合钙(~10%)(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系Ca++mmol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2＋浓度浓度依赖JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常。枸橼酸抗凝的原理26在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。枸橼酸抗凝的原理2728CitratechelatesfreeionizedCa2+CitrateCa2+0.25-0.45mmol/LACT延长100％体外循环不凝血CalciumisinfusedthroughaseparatecentrallinetoreplaceCa2+lostinultrafiltrateCalcium-freedialysate枸橼酸枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/LNa3citrate1mmol枸橼酸三钠→3mmol的Na++3mmolHCO3-citrateacid＋Ca2+络合物Ca2+Ca2+citrateacid3HCO3-citrateacid3Na+体外循环滤器前肝脏、肾脏、肌肉线粒体内CO2+H2O枸橼酸溶液输注的途径橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接头处。作为前稀释置换液的碱基成分输入。CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitoredandusedtotitratecitrateratetoassureanticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalciumisinfusedthroughaseparatecentrallinetoreplaceCa2+lostinultrafiltrate滤器前滤器后枸橼酸局部抗凝示意图32枸橼酸局部抗凝方案血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当的治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFSLED枸橼酸局部抗凝方案可选择前稀释或者后稀释的方式Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见常规置换液配方0.9%NS3000ml注射用水820ml5%NaHCO3250ml25%MgSO41.6ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml5%Gs170ml总量置换液中不含钙35枸橼酸局部抗凝方案需设定什么参数？枸橼酸钠的泵入速度钙剂的泵入速度怎么设定参数？枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定36血泵:4％枸橼酸钠:5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙)1(ml/min):1.2(ml/h):0.08（0.12）(ml/h)枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定37血泵:4％枸橼酸钠:5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙)120-180(ml/分钟):144-216(ml/小时):9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时)CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟）枸橼酸钠的输入速度为0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h枸橼酸局部抗凝的监测及调整38枸橼酸抗凝的监测时间点39Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝的监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.45mmol/L体外ACT较基础值延长40％左右。41CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitoredandusedtotitratecitrateratetoassureanticoagulationEffluentCalciumisinfusedthroughaseparatecentrallinetoreplaceCa2+lostinultrafiltrateCitrateismetabolizedprimarilyinlivertoHCO3-BoundCa2+isreleasedCalcium-freedialysate枸橼酸局部抗凝:剂量调整静脉标本游离钙从滤器后取血4%枸橼酸钠输注速度调整0.20mmol/L-10ml/hr0.20–0.25mmol/L-5ml/hr0.25–0.45mmol/L维持不变0.45-0.50mmol/L+5ml/hr0.50mmol/L+10ml/hr根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度，使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45mmol/L枸橼酸局部抗凝:钙剂调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整5%氯化钙输注速度调整1.4mmol/L-6ml/hr-4ml/hr1.2-1.4mmol/L-3ml/hr-2ml/hr1.0-1.2mmol/L维持不变维持不变0.9-1.0mmol/L+3ml/hr+2ml/hr0.90mmol/L0.3ml/kg推注后+6ml/hr0.2ml/kg推注后+4ml/hr根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度，维持在1.00–1.20mmol/L血清枸橼酸根浓度正常值为0.07-0.14mmol/L,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度显著高。最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度，但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸浓度。还需要监测什么？44枸橼酸浓度？除了每4-6h监测患者体内iCa水平外，还应随访血PH、HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标综合判断患者是否存在枸橼酸蓄积还需要监测什么？T/ICa2+比率增加46Na3citratecitrateacid＋Ca++络合物Ca++Ca++citrateacidcitrateacid3Na+体外循环滤器前肝脏、肾脏、肌肉络合钙增加→非离子钙增加→总钙增加Ca++减少酸中毒阴离子间隙增加是指血清中总钙与离子钙的比值T/ICa2+比率能够反映机体对枸橼酸的清除能力若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢总钙/iCa比值＞2.5可视为枸橼酸蓄积的阈值T/ICa2+比率47Diazjetal.ClinBiochem1995Jun;28(3):315-7.枸橼酸过量处理减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷49若患者血HCO3-增加〉10mmol/L需要确认枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25%2-4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低枸橼酸泵速25%枸橼酸局部抗凝的调整50若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L需要确认枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25%2-4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸局部抗凝的调整51每次更换配套、管路或输液部位后1-2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵枸橼酸局部抗凝的注意事项52枸橼酸抗凝对PT/APTT并无影响，可使ACT明显延长；1分子枸橼酸三钠可转化为3分子的碳酸氢根和3分子钠离子，配置置换液时应注意枸橼酸三钠的影响。枸橼酸局部抗凝的注意事项53若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.45mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min），但会影响CRRT疗效。枸橼酸局部抗凝的注意事项枸橼酸抗凝的并发症54代谢性碱中毒（Metabolicalkalosis）代谢性酸中毒（Metabolicacidosis）高钠血症（Hypernatremia）低钙血症（Ionizedhypocalcemia）高钙血症（Totalhypercalcemia）低镁血症（hypomagne