循证医学

1(Evidence-BasedMedicine,EBM)循证医学2一.循证医学概述二.循证医学开展的现状三.如何实施循证医学四.循证医学实施举例五.Meta分析3循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速发展起来的一门新兴学科,是20世纪90年代以来医学界最热门话题.媒体称它为一项震荡世界的构想,一场医学实践模式的革命.引起这场医学实践模式变革的动因是20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后的发展、成熟、应用和取得的成果。流行病学循证医学4流行病学的产生和发展—早期的流行病学：传染病流行病学20世纪40-50年代—现代流行病学的开端：慢性病流行病学1853年英国JohnSnow霍乱1950年英国Doll&Hill吸烟与肺癌的病例-对照研究,前瞻性队列研究美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究1951年康费尔德(Corfield)提出了RR,OR等测量指标,Mentel-Haenszel分层分析(1959年)1948年英国医学杂志链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)520世纪60-80年代现代流行病学的成熟—1986年KennethRothman的《现代流行病学》流行病学方法的研究以病因研究为主的流行病学研究病因时率的标化、混杂和交互作用的控制;偏倚的确定与控制;Logistic回归分析的应用观察性研究的局限性临床流行病学的产生和发展•随机对照试验(RCT)•SackettDL&FletcherRH等将流行病学和医学统计学的原理和方法与临床医学有机地结合创建了现代临床流行病学•英国流行病学家AchieCochrane呼吁医学界系统地总结和传播RCT的证据循证医学(EBM)(Evidence-BasedMedicine)1992年美国医学会杂志JAMA上,循证医学一词第一次亮相6ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration7第一节循证医学的概述一.什么是循证医学著名的临床流行病学家DavidL.Sackett教授2000年的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。循证医学(EBM)—遵循证据的医学.其核心思想是医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果EBM=最好的研究证据+医师的临床实践+患者的期望8bestresearchevidenceclinicalexpertisepatientconcernsEBM9二.什么是最好的研究证据循证医学的研究证据按性质分为四个等级A级设计良好的随机对照试验B级设计较好的队列或病例-对照研究C级病例报告或有缺点的临床试验D级个人的临床经验每个等级又分为不同的水平，共5个水平10循证医学证据分级水平和依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统综述（Meta分析）1b单项RCT（95%CI较窄）1c全或无,满足下列要求:①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失败;而用新疗法无一死亡或治疗失败B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访率80%)2c结局研究3a病例-对照研究的系统综述3b单项病例-对照研究C4系列病例分析及质量较差的病例-对照研究D5没有分析评价的专家意见11三.如何获得当前最好的研究证据1.资料检索和收集•Cochrane协作网:•美国生物技术信息中心(NCBI)研制的freeMEDLINE网站:PubMed•EMBASE•中国期刊网《美国临床医生事实型数据库》Ovid循证医学数据库：ClinicalEvidence、ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。部分循证医学数据库1314Cochrane协作网任务：制作系统综述建立新中心、新专业组建立国际临床研究登记开发系统综述软件传播系统综述15应用：目前Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变16Cochrane协作网图标171819Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。CL被认为是循证医学的重要资料库，•是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；•是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；•是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。20・CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane协作网系统评价资料库)・DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE（疗效评价文摘库）・CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库)・CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系统评价方法学数据库)・AboutCochraneCollaboration（Cochrane协作网信息）Cochrane图书馆主要包括以下内容：212223242526中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第14个参加国之一。总部：四川大学华西医学中心杂志：“华西医学”、“中华医学杂志”、“中华流行病学杂志”《临床流行病学与循证医学专栏》网址：）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。5)组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。中国循证医学中心的主要任务:29302.研究证据的评价对收集的研究证据,应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准,严格地对其真实性、可靠性和适用性进行评价。评价方法：系统综述（systematicreview）或Meta-分析31第二节循证医学开展的现状国际上：论文数量：1992年EBM一词第一次亮相，仅有1篇文章1998年--1000篇文章提到了EBM2000年–175,000篇循证医学教育：开展各种学习班、培训班许多医学院校医学生的必修课全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育32在临床医学、儿童保健、病理、护理、口腔等医学领域广泛开展了EBM，产生了如循证诊断、循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科和循证护理等.在医疗卫生保健和卫生决策方面，产生了循证保健(Evidence-BasedHealthcare,EBH)、循证决策(Evidence-BasedDecision-Making).开展EBM的学科领域：EBM杂志《循证医学杂志》33中国的循证医学的发展20世纪80年代起,我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学1984年，在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临床流行病培训中心1996年，由上海医科大学王吉耀教授将Evidence-basedmedicine翻译为“循证医学”，并发表了第一篇关于循证医学的文章1999年3月，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心2000年11月，广东省循证医学科技中心成立2001年《中国循证医学杂志》出版34第三节如何实施循证医学一.循证医学实践的目的和意义循证医学在临床医学界的兴起,标志着临床医学将从经验医学进入循证医学,21世纪的临床医学将是循证医学的时代.因此,在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法,开展循证医学实践,将大大地提高临床医学的水平.35目的:1.弄清疾病的病因和发病的危险因素2.帮助医生为患者提供科学可靠的诊断依据3.帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施4.分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后,提高生存质量5.提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化36意义(对未来临床医学的巨大影响):1.促进临床医疗实践的规范化、临床决策科学化,避免资源浪费2.促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水平3.有利于国际间医学资源的共享,促进医学科学的发展4.有助于患者参与医疗过程,监督医疗,保障自身的权益37二.循证医学实践的步骤提出问题要解决的临床问题:诊断、治疗、预后、预防、病因检索和收集最好的相关证据寻找可以回答上述问题的最佳证据评价证据的正确性、效果大小和临床上的应用性在临床上实施这些有用的结果制订病人的处理方案评估1-4的效果和效率，不断改进按研究设计的类型和性质，将证据分4个等级和5个水平进行评价38第一步.确定一个需要回答的问题这是循证医学实践的第一步.常见的问题来源1.病史和查体:怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释这些资料的结果2.诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正确性、可接受性、费用和安全性的基础上，如何选择诊断试验并解释其结果3.治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段4.预后:如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症5.预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断疾病6.病因:如何确定疾病的病因39提出临床问题临床问题的组成PICOPatient/Population慢性肾衰竭终末期尿毒症慢性肾脏病频发的尿路感染Intervention/ExposureComparisonOutcome肾脏移植ACEI+CCB长期小剂量抗生素血液透析ACEI空白对照能否改善病人的生存质量和生存率保护肾功能降低血压降低尿蛋白预防复发40第二步.检索和收集研究证据证据的来源:一级研究资料(原始研究资料):专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物二级研究资料：经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据库等证据的检索：计算机检索手工检索41第三步.研究证据的评价这是循证医学实践最费时的一步,也是最重要的一步(一)证据的质量A级设计良好的随机对照试验B级设计较好的队列或病例-对照研究C级病例报告或有缺点的临床试验D级个人的临床经验42不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病