4压疮分期及护理

压疮分期及护理重症医学科张玮2016年6月压疮概念压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。压疮概念原因:局部组织长期受压——压力病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症•引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）•气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部•肥胖患者皮肤皱褶处包括非重力性压力性溃疡损伤传统的压疮分期I期：非苍白性发红•皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。•肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。压疮分期（2009年指南）压疮分期II期：部分皮层受损•部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。•临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。压疮分期III期：全层皮肤缺失•全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。•伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期IV期：全层组织缺失•全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。•伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知•伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。压疮分期可疑深部组织损伤期－深度未知•由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。•与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。•深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。压疮申报流程管理分类分为三类：院外带入压疮、院内发生压疮、难免压疮以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告/反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于24小时内报告护理部压疮申报流程院外带入压疮、院内发生压疮申报查看病人皮肤→采取相应的压疮防治措施→当班护士填写压疮危险人群/危险因素评估监控表、电子版压疮报告/反馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）→经护士长或上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部→压疮小组成员24小时内现场查看皮肤→查看结果反馈给护士长举例:举例:压疮的危险因素1.压力方面2.移动力、知觉3.组织耐受方面（1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿（2）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病压力形成压疮的主要因素正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压的1/4。坐位时，坐骨结节处压力达到8—69.2kPa!受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。外因性因素--摩擦力1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。外因性因素--剪切力•比垂直方向的压力更具危害•作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降•卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,引起骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。外因性因素--潮湿1.使皮肤浸软，降低其耐受性•大小便失禁•大量出汗•伤口大量渗液2.伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人易患人群压疮预防原则•针对压疮危险因素采取预防措施•缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压•增加组织耐受性，保持皮肤完整压疮预防建议•使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估•确认压疮危险程度•根据危险因素和危险部位，实施预防措施压疮的管理，预防是关键压力因素--感觉、移动、活动能力1.床头交接班；2.询问患者有无局部皮肤的不适感；3.变换体位：每2小时翻身一次；4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等压疮预防影响组织耐受性因素--摩擦、剪切力、潮湿、营养1.床头交接班；2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；3.坐位/半卧位时间少于30分钟；4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；（3）伤口渗液：保持伤口敷料干燥；5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入压疮预防治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等1.床头交接班；2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5.提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。压疮预防CompanyLogo研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮3.高危者应少于两个小时翻身一次CompanyLogo正确的卧位侧卧•应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力•应采用30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力平卧•除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°CompanyLogo不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危重病人CompanyLogo、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能，如润肤露。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁压疮预防措施--皮肤护理压疮预防措施--加强营养1.了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症2.补充维生素和微量元素CompanyLogo压疮预防措施--病人宣教向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可使压疮发生率由23.2%降至4.7%CompanyLogo、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危险因素2、针对危险因素采取预防措施•正确变换体位—正确的翻身、正确的卧位•正确使用减压用具•正确的移动病人•皮肤护理以及早期治疗•加强营养•健康教育Ⅰ期、怀疑深部组织受损压疮的处理局部保护整体减压上报预防其他部位压疮动态观察效果调整措施处理原则护理关键•每2小时翻身1次•防止局部受潮湿刺激•加强营养，改善患者的全身情况•使用减压用具•使用保护性敷料预防为主，勤翻身，改善循环Ⅱ期压疮的护理压疮病人的全身性治疗影响伤口愈合的全身性因素-全身性的营养支持-病人的心理护理压疮病人局部伤口的治疗-解除局部压迫-评估伤口-伤口处理处理原则：局部减压，保护创面、避免感染Ⅱ期压疮的护理A：未破溃的小水泡（﹤5mm)：可以不刺破,待自行吸收，B：大水泡（＞5mm）：消毒—用注射器抽液后换药处理Ⅲ--Ⅳ期压疮的护理1.选择各种类型压疮敷料2.清创换药3.高压氧疗4.手术植皮特殊病人的压疮防治机械性通气的病人•每班认真做好床边交接班•指导患者配合与机器同步•加强营养支持•局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫•定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布•对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气度•固定的松紧度要适宜特殊病人的压疮防治有引流管病人的护理1、置管前充分评估2、提高一次置管成功率3、加强管路的日常护理与观察特殊病人的压疮防治失禁的护理：1.潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁2.使用大小便收集器或吸水垫3.使用保护性霜剂或膏剂谢谢聆听