儿童常用药物及安全用药(2016.5)

儿童常用药物及安全用药杨静2016年5月我国儿童用药现况一．我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30％，儿科疾病占所有疾病就诊人数的20％，不合理用药占用药者的12％-32％。二．据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。三．儿童用药市场存在品种少、规格少、剂型少，不能满足儿童患者需求。四．长期以来，临床研究中，儿童通常不作为观察对象，药品说明书及相关文献缺少儿童用药的安全性及有效性方面的资料。我国儿童用药现况一．目前，美国几乎所有重要的儿童用处方药都完成了儿科临床研究，进行了标签修改，指导儿科用药的信息越来越充分，儿科用药的安全性和有效性也显著提高。二．2005年，由英国医学会、英国皇家药学会编写出版了第一部《英国国家儿童处方集（儿童卷）》(BNFC)。三．2010年06月WHO发布首个《儿童标准处方集》。包括240多种基本药物治疗0~12岁儿童疾患的信息，这意味着世界各地的执行者将可获得与这些儿童药物有关的推荐用法、剂量、副作用及禁忌证等方面的标准信息。四．2010年8月我国开始筹备编写《中国国家儿童处方集（儿童卷）》，卫生部医政司于2011年委托《中国国家处方集》编委会办公室组织编写《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷儿童版）》。儿童药代学特点：药物的吸收一．婴幼儿胃酸低：3岁左右才稳定至成人水平。二．胃蠕动差，胃排空时间延长。6-8月后接近成人水平。三．婴幼儿皮肤角化层薄，吸收速率快。皮肤炎症时吸收更多。如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可抑制肾上腺皮质；新霉素治疗烫伤可导致耳聋；外用含有硼酸的粉剂撒于炎症部位可发生硼酸中毒等。有些药物也易通过小儿黏膜吸收，如阿托品滴眼如不充分冲洗，易经鼻咽黏膜吸收而中毒。四．静脉给药吸收速率快，肌内注射吸收不佳。皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射也不适宜。五．直肠给药适用于呕吐婴儿或不愿接受口服给药的幼儿，但不同药物吸收程度不同。儿童药代学特点：药物的分布一．婴幼儿水分含量高，水溶性药物欲达到与成人相当的血药浓度，需要较大的初始药物剂量。脂肪含量低，脂溶性药物不能充分结合，分布容积少，血浆中游离药物浓度高。且体内存在较多的内源性蛋白结合物，如胆红素等，因此与血浆蛋白结合力强的药物如苯妥英钠、磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。二．婴幼儿血浆蛋白低，白蛋白结合力弱，药物的结合率低，致使游离型药物浓度高。三．新生儿血脑屏障发育不健全，并且脑组织富含脂质，使得脂溶性药物易于分布入脑，这是新生儿婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。儿童药代学特点：药物的代谢与排泄一．新生儿肝药酶系统不成熟，直到生后8周，此酶系统活性才达正常成人水平。新生儿在出生后8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。葡萄糖醛酸转移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脱氢酶等缺乏,许多药物在体内不能充分代谢而引起一些毒副作用。如灰婴综合征、新生儿黄疸及易发生磺胺类中毒等。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。二．肾功能发育不完善，体内药物排泄慢、半衰期延长、高血药浓度持续时间长，因此可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中毒。儿童常用治疗药物：抗感染药物一．特点：儿童易患感染性疾病且多为急性感染。二．细菌性感染：使用抗菌药物之前必须慎重考虑适应症和不良反应。三．常用抗菌药物的选择：诸多限制B内酰胺类和大环内酯类。那如何选择？如：CAP首选哪一类应根据年龄及其CAP能的优势病原：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、cP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。根据2010年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：6个月CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。对4月龄-5岁CAP，尤其重症患儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。儿童常用治疗药物：抗感染药物大环内酯类抗菌药物第1代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素、塞红霉素等，第3代尚未用于儿童MP治疗.阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选用法：10mg/(kg.d)，qd，轻症3d为1个疗程，重症可连用5～7d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。用药期间定期随访肝功能。服药后可出现腹痛、腹泻(稀便)、上腹部不适(疼痛或痉挛)、恶心、呕吐等胃肠道反应，其发生率明显较红霉素低.儿童常用治疗药物：抗感染药物四、病毒感染性疾病：规范抗病毒药物的使用如：手足口病《手足口病诊疗指南(2010年版)》1.普通病例一般治疗:注意隔离,避免交叉感染｡适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理｡2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗｡2.重症病例：相应对症处理3.中医治疗：普通病例:肺脾湿热证。基本方药:甘露消毒丹加减。中成药:蓝芩口服液､小儿豉翘清热颗粒､金莲清热泡腾片､抗病毒口服液等｡湿热郁蒸证（高热）基本方药:清瘟败毒饮加减中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液､喜炎平注射液､丹参注射液等｡重症、危重症--儿童常用治疗药物：抗感染药物抗病毒药物：一、利巴韦林：中国指南：普通感冒者无需全身使用抗病毒药物，病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处。FDA：允许利巴韦林雾化剂“用于RSV（呼吸道合胞病毒）引起的重度下呼吸道感染”。通常不用于治疗普通上呼吸道感染。CFDA：利巴韦林的适应症为“呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染”。利巴韦林气雾剂说明书中，适应症为“小儿疱疹性咽峡炎,流行性感冒,单纯疱疹,呼吸道感染,上呼吸道感染,病毒性上呼吸道感染,鼻炎”儿童常用治疗药物：抗感染药物二、阿糖腺苷单磷酸阿糖腺苷是一种人工合成的腺嘌呤核苷类抗病毒药，其药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成。临床用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染国家食品药品监管总局发布第70期《药品不良反应信息通报》，提示关注注射用单磷酸阿糖腺苷安全风险单磷酸阿糖腺苷只对DNA病毒感染有效，而引起支气管炎、肺炎、手足口等常见的病毒多为RNA病毒，不宜使用注射用单磷酸阿糖腺苷治疗目前尚无儿童应用注射用单磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系统研究资料，建议儿童使用时权衡利弊。常用治疗药物：退热药物一．推荐对乙酰氨基酚&布洛芬使用解热镇痛药退热时，仅笼统交待“高热时服用”是不够的。注：，应向家属解释清楚“38.5℃以上才需服用”，并告之两次用药间隔时间以及最多用药次数，避免重复用药。二．婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。三．因尼美舒利用于小儿退热，引起肝损害等不良反应的发生，国家食品药品监督管理局发布通知，禁止尼美舒利口服制剂用于１２岁以下儿童。四．为更好的控制患儿发热，临床上经常把中西药结合使用，在用药过程中应注意中药的某些成分可能与西药化学成分相抵触，产生有毒物质。如解表发汗的中药与解热镇痛类的西药等常用治疗药物：镇静、抗惊厥药物一．小儿在高热过度兴奋、烦躁不安、惊厥等情况下可给予镇静药物。但必须重视原发病的诊断。常用药物：苯巴比妥、水合氯醛、地西泮。二、例如：热性惊厥：目前国内无统一的临床指南。美国、日本、意大利专家组等曾先后制定了FS的处理指南.单纯性FS主要是阻止再发可能，而复杂性Fs的治疗依赖于病因、疾病分类。对于大多数病例，单纯性FS在2～3min自发停止，不需要治疗，当单纯性热性FS持续大于3min时，进行药物治疗。肛门注射或口服地西泮是一种紧急的处理措施，在发热开始给予0．4—0．5mg/kg～一次，如发热持续8h可重复，一般地西泮限制应用2次，只有在特殊临床情况下才考虑在首次应用地西泮24h后应用第3次。常用治疗药物：镇静、抗惊厥药物应立即置患儿于侧卧位以防止呕吐物吸入，适当吸氧，立即静脉缓慢注射地西泮，没有建立静脉通道则可选用咪达唑仑0.1~0.2mg/kg（最大量为5mg/次）肌肉注射，或0.2~0.3mg/kg（最大量为7.5mg/次）滴鼻或滴入口腔黏膜。如果抽搐持续不止则可应用苯巴比妥负荷量20mg/kg（新生儿为15~25mg/kg）在5~10min缓慢静脉推注，苯巴比妥是维持治疗的首选药物。发作频繁的FS患儿，可给予抗癫痫药物如丙戊酸钠等长期规律性防治，不具有高危因素的单纯性FS患儿可不接受此项治疗.家长如何做？①保持安静，禁止一切不必要的刺激；②保持呼吸道通畅，及时吸取咽喉部分泌物，头偏向一侧，避免呕吐物、分泌物等吸入。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药一．原则：多为应用祛痰药，少用镇咳药。2009年《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》建议儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出二、例如：慢性咳嗽的治疗《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订）》过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药咳嗽变异性哮喘可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1～2周，也有使用透皮吸收型β2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周.(呼吸道)感染后咳嗽(post-infectioncough，PIC)：PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗.如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药三、例如：儿童支气管哮喘哮喘严重影响儿童的身心健康，目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药控制药物和缓解药物控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括ICS（丙酸倍氯米松、布地奈德）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、降低哮喘死亡率、但现有研究表明ICS并不能根治哮喘。CS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑．垂体肾上腺轴有明显的抑制作用。长期口服糖皮质激素(指超过2周)仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。’常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药孟鲁司特钠（顺尔宁）是非激素类抗炎药，根据我国支气管哮喘防治指南，顺尔宁及其同类药物是除吸入激素外，惟一可单独应用的长期控制药，通过作用于肺部和支气管的白三烯受体发挥作用。顺尔宁和激素类药物，使大部分哮喘患者保持良好的生活质量和健康状态，疗效不