河北省义务教育阶段家庭经济困难学生资助申请表

河北省义务教育阶段家庭经济困难学生资助申请表故城县乡镇学校年月日学生情况姓名性别出生年月学籍号身份证号民族所在班级是否孤儿是否残疾家庭住址联系电话存折/卡号家庭情况家庭总人口数劳动力人数家庭年人均纯收入上学人数户籍性质□农业□县镇非农□城市主要收入来源家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位联系电话资助情况补助贫困生寄宿生生活费（元）国家资助学校资助社会捐助其它捐助合计资助原因审核意见村（居）委会审核意见：负责人签字：单位公章：年月日学校审核意见：负责人签字：单位公章：年月日中心校审核意见：负责人签字：单位公章：年月日