25烧伤病人的护理

烧伤病人的护理外一科掌握：1.烧伤病人的护理措施熟悉：1.烧伤病人的临床分期。2.烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。3.烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：1.烧伤的概念、病理生理。教学内容定义：1、烧伤指由各种致热因子引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。常见的有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。2、狭义的烧伤是指有高温所造成的热烧伤。热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电烧伤放射线烧伤分类病理生理局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。护理评估（一）烧伤面积估算1.手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。（一）烧伤面积估算2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。新九分法:(口诀)“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”（二）烧伤的深度估计三度四分法I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤I°烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。（四）特殊部位的烧伤•临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。5.全身反应和并发症1、全身反应低血容量的表现、感染、消瘦乏力。2、并发症休克、脓毒血症、肾衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡和急性胃扩张、多器官功能衰竭。6.病程分期休克期：伤后48-72h内分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始（一）休克期大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克（二）感染期（48-72h后）皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症（三）修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应及早清除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克、控制感染时防止多器官功能障碍的关键。4.重视形态和功能的恢复。1、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。2、疼痛3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、营养失调：低于机体需要量5、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。6、焦虑7、体温调节无效。8、有感染的危险。9、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。10、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。11、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。护理措施（一）急救处理（二）低血容量性休克的护理（三）创面的护理（四）全身性感染的防治（五）心理护理（六）营养护理（七）康复护理遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？（一）现场急救（一）现场急救1.迅速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤电烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛（度冷丁）7.尽快转送（二）低血容量性休克的护理主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。1.液体种类晶胶比为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS2.补液量的计算伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量3.补液的方法输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱1.尿量：（/小时）成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时4.补液有效的观察指标4.液体疗法有效的指标:神志清醒收缩压90-100mmHg脉率100次/分成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等（三）创面处理1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/新洁尔灭清洗创面*大水疱：抽液（三）创面处理2.包扎疗法护理用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏*盖3cm厚的敷料*露出肢端护理要点（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（三）创面处理（三）创面处理3.暴露疗法护理用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。（三）创面处理3.暴露疗法护理在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。（1）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥3.暴露疗法的护理（三）创面处理（3）定时翻身1次/4-6小时3.暴露疗法的护理（三）创面处理（三）创面处理4.感染创面的护理及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。（四）全身性感染的护理1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养，合理使用抗生素6.加强营养，提高机体免疫力2.防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗（六）营养护理•渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。•吸入性损伤造成吞咽困难。•营养不良造成组织修复不良，易感染。•逐渐适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。•经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。（1）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。（七）康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。（七）康复护理（3）避免对瘢痕性创面的机械性刺激，防止搔痒抓伤。（七）康复护理（4）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。（七）康复护理（5）早期下床活动健康教育要点•防火、灭火、安全自救等教育•康复计划并指导：保持功能位，早期锻炼、保护创面•鼓励病人，提高信心和生活自理能力•部分病人整形手术的心理准备