内科学5慢支、COPD

慢性支气管炎chronicbronchitis滨州医学院附属医院呼吸与重症监护科李洪波常见病、多发病患病率达3.82%50岁以上者高达15%Definition(定义)慢性支气管炎是指感染或非感染因素引起的气管(trachea)、支气管粘膜(mucousmembraneofbronchus)及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以慢性、反复性咳嗽、咳痰或伴喘息为特征。每年发病3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。病因与发病机制外因一、吸烟：氧自由基中性粒细胞释放蛋白酶抑制抗蛋白酶破坏弹力纤维肺气肿二、感染(infection)：病毒，支原体，细菌三、理化因素四、过敏因素五、气候变化内因一、气道局部防御及免疫功能降低二、自主神经功能失调Pathology（病理）黏液腺肥大和增生、分泌功能亢进。粘膜上皮细胞变性、坏死、增生、鳞状上皮化生纤毛粘连、倒伏、脱落，运载能力减弱。支气管壁有炎性细胞浸润。充血、水肿和纤维增生。黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，管壁增厚、塌陷，管腔狭窄堵塞clinicalfeature（临床表现）症状(symptom)1．咳嗽(cough)长期、反复、逐渐加重的咳嗽，早晚咳嗽明显，受凉后加重，寒冷季节发作。2．咳痰(sputum）白色黏液和浆液泡沫性，早晚痰多，偶可带血。继发感染时痰量增多，呈黏液或黄色脓痰。3．喘息(gasping)喘息明显者常称为喘息型慢性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。体征(sign)早期多无异常体征急性发作期可在背部及肺底部听到干、湿罗音(dryandmoistrales)；特点：咳嗽后可减少或消失。喘息型者可听到哮鸣音(wheezesound)；特点？广泛哮鸣音并伴呼气期延长。临床分型、分期分型1、单纯型咳嗽、咳痰2、喘息型咳嗽、咳痰、喘息分期1、急性发作期：1周内2、慢性迁延期：1个月以上3、临床缓解期：保持2个月以上急性发作期：指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘等症状任何一项明显加剧慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。laboratory1．血液检查(bloodroutineexamination)细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高。喘息型者嗜酸性粒细胞可增高2．痰液检查(sputum)可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。喘息型可见嗜酸性粒细胞。如何留取痰标本？如何判断是否合格？3、X线检查(X-raychecking)肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。4、呼吸功能(respiratoryfunction)检查呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。加重：阻塞性通气功能障碍第一秒用力呼气量FEV1及最大通气量mvv均降低diagnosisanddifferentiatediagnosis诊断(diagnosis)：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其它慢性气道疾病，可作出诊断。如每年发病不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断。differentiatediagnosis（鉴别诊断）1．支气管哮喘多青少年发病，常有过敏史及家族史；发作的伴喘鸣的呼气性呼吸困难为主要表现。2.嗜酸细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞增加3．肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。differentiatediagnosis（鉴别诊断）4．支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。5．肺间质纤维化Velcro啰音，血气分析6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。Therapy（治疗）1．急性加重期的治疗(1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林（amoxicillin)2-4g/d，分2-4次口服；头抱呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲基异噁唑（SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。急性加重期的治疗(2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化合剂10ml，每日3次；也可加用祛痰药溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。(3）解痉平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱（aminophyllin)0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人。缓解期治疗(1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人。(2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。(3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。【预后】部分患者可控制，不影响工作、生活；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。(ChronicObstructivePulmonaryDisease)慢性阻塞性肺疾病COPD定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。CODP概况美国男性成人患病率4%～6%，我国15岁以上人群为3.17%，45岁以上男10.37%、女4.75%、平均8.2%病死率高，全世界死亡原因中居第4位流行和死亡情况在近几十年内还会增加经济负担1990年排第12位，2020年将升至到第5位早期诊断困难，尚未引起足够重视尽管发病机制仍不甚清楚，但目前已具备能干预COPD的临床手段是全世界普遍存在的一个公共卫生问题，一定要通过国际协作努力来逆转这种状况GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）1970～2002年美国六大疾病死亡趋势图01020304050607019801985199019952000MenWomen死亡人数×1000中国慢性阻塞性肺疾病的死亡率32年份在农村中顺位死亡原因农村中占死亡总数%在城市中顺位死亡原因城市中占死亡总数%1987第一位20.83%第四位15.08%1994第一位25.27%第三位16.00%中国COPD总发病率:8.2%慢支诊断标准1.咳嗽，咳痰3月/年，连续2年或更长2.除外其它原因的慢性咳嗽慢性支气管炎(ChronicBronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征COPD与慢支、肺气肿关系密切慢性支气管炎支气管扩张哮喘COPD出现气流受限且不完全可逆时———COPD病理阻塞性肺气肿（Obstructiveemphysema):指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏。支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连。缓解期粘膜上皮修复，鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞增多肥大。膈肌支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。肺气肿：肺过度膨胀，弹性减弱。外观灰白或苍白，可见肺大泡。正常大体肺组织COPD患者的肺组织电镜下正常气道纤毛电镜下COPD患者气道纤毛改变电镜下COPD患者气道纤毛改变发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒－－引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化应激－－均在COPD的发病中起重要作用38炎症小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限40中性粒细胞弹力蛋白酶CathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..COPD患者中蛋白酶和抗蛋白酶失衡1-抗胰蛋白酶SLPIElafinTIMPs41黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集TNF-aCOPD氧化应激反应血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂VitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶COPD患者的肺泡排空42COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。临床表现症状慢性咳嗽:晨起甚,夜间有阵咳或排痰,可终身不愈咳痰:晨起甚白粘或浆泡,偶带血丝,急性期痰量多,可呈脓性气短或呼吸困难:早在劳力时出现,逐渐加重,晚期日常活动甚至休息也觉气短,COPD标志性症状，焦虑不安的主要原因喘息和胸闷:部分患者,重度、急性加重时其它:体重下降,食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑、咳血痰或咯血等病史特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。体征（肺气肿体征为主）视诊:桶状胸,呼吸变浅,频率增快,缩唇呼吸触诊:语颤减弱叩诊:过清音,心浊音界缩小,肝肺浊音界下降听诊:呼吸音减弱,呼气延长,干湿性啰音，肺部有不固定的干鸣音和哮鸣音，肺心病体征如第二心音分裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全杂音全身体征：包括颈静脉扩张、肝大和外周水肿，肌肉质量下降和外周肌肉无力，紫绀。实验室及特殊检查肺功能FEV1/FVC第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比评价气流受限FEV1%预计值第一秒用力呼气容积占预计值百分比评价COPD严重程度肺总量（TLC)功能残气量（FRC)残气量（RV)肺活量(VC)一氧化碳弥散量（DLco)及与肺泡通气量(VA)比值是COPD诊断与评估的金标准特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜70%，确定为不能完全可逆气流受限的标准肺部X线检查早期可无变化，诊断特异性不高,确定并发症,鉴别诊断（肺纹理增粗,紊乱）胸部CT检查血气分析确定低氧血症,高碳酸血症,酸碱平衡失调,判断呼衰类型呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg(1mmHg=0．133kPa)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高50mmHg其他血常规,痰培养等肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长正常过度充气诊断与严重度分级诊断要点根据吸烟等高危因素史，临床症状，体征及辅助检查综合分析确定不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件