眩晕

眩晕眩晕的概念•眩晕是指人体对空间定向的一种运动错觉（运动性幻觉）•定向障碍•平衡障碍•眩晕是一种可由多学科、多脏器和多系统疾病引起的多见病.头晕•以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳为主，站立时加重。头昏•以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主，多伴头重、头闷和其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重。机体保持协调和平衡的机制•机体在大脑皮质的统一协调下，借视觉、肌腱关节本体觉及前庭系统觉等功能间的协同作用，保持空间定向及平衡功能的正常。•前庭系统发挥重要作用解剖生理•前庭系统：前庭周围部（迷路、前庭神经颅外段）前庭中枢部眩晕的发病机制•前庭任何部位发生病变•前庭感觉、视觉、深感觉互不协调•前庭反射、视反射、颈反射不协调眩晕的病因及分类•前庭系统性眩晕：前庭周围性前庭中枢性•非前庭系统性眩晕：眼源性神经精神性全身疾病性前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕性质旋转性，向上下、旋转性或固定物体左右摇晃向一侧运动持续时间较短，数小时、数天较长，数月以上眼震与眩晕一致可不一致程度倾倒倒向眼震慢相侧，与倒向不定，与位头位有一定关系无一定关系听觉障碍常有不明显迷走神经反应常有，明显不明显迷路损伤迷路炎梅尼埃病良性发作性位置性眩晕（壶腹嵴顶结石病）前庭外周性(耳性）眩晕前庭神经元炎内耳中毒性疾病中耳疾病外耳疾病脑血管性（椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉盗血综合征、Wallenberg综合征、脑干或小脑的梗塞、出血）；脑部感染性疾病；脱髓鞘病；先天性疾病；变性病；外伤；肿瘤；癫痫性眩晕；儿童期良性发作性眩晕前庭中枢性（脑性）眩晕1.耳性眩晕•病变:内耳迷路半规管•表现:眩晕水平眼震、自主神经症状，耳鸣听力下降。•耳疾史•无神经系统阳性体征•重振试验阳性、半规管功能异常2、前庭神经性眩晕•病变:前庭神经•表现:与耳性眩晕相似,常伴同侧5、7、9、10颅神经损害。•可出现听力障碍，但听力重振试验阴性3、脑性眩晕•（1）前庭神经核性眩晕•病变：前庭神经核•表现：同前庭神经性，并有交叉性损害，无耳鸣及听力障碍。（2）脑干性眩晕•病变：前庭小脑红核丘脑束（眩晕传入通路）•表现：眩晕的性质和方向难叙述，可有持续的垂直或旋转眼震，脑干损害的表现。无听力及自主神经症状。(3)大脑性眩晕•病变:大脑颞上回前庭皮质区•表现:同脑干性眩晕,伴邻近大脑受损表现,常出现癫痫.•检查:脑电图异常(4)小脑性眩晕•病变:小脑绒球小结叶.•表现:同耳性眩晕,无病侧耳鸣和听力障碍,有同侧小脑受损表现.4、颈性眩晕•病变：颈椎增生或椎动脉病变致内耳迷路或/和前庭神经核缺血。•表现：耳性眩晕和或前庭神经核性眩晕，常有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如。•椎动脉压迫试验阳性。椎动脉压迫试验•病人坐或仰卧位，向左缓慢转头，使右环枢关节往前下方运动致右椎动脉受压，当左椎动脉供血不足时可出现内耳迷路和脑干缺血表现。•为避免转头直接刺激前庭迷路所致眩晕可固定头部，转动身体。眩晕的常见伴发症状•眼球震颤：不自主的节律性眼球颤动•慢相是壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激致反射性运动。•快相是大脑引起的继发性运动。•水平、垂直、旋转、斜动、混合性眩晕的常见伴发症状•倾倒：因眩晕和眼震使患者对外物和自身体位倾倒的幻觉（向眼震快相侧），大脑受此幻觉影响使体位向眼震慢相倾倒的错误矫正所致。眩晕的常见伴发症状•自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压低、肠蠕动亢进、便意感频繁。实验室检查•1、前庭功能检查：根据患者对各种诱发试验的反应特点，判断其前庭功能状态（正常、亢进、迟钝、消失）。•2、听力检查：确定耳蜗及耳蜗后的病变。•3、其他：头颅及颈椎X线照片、CSF检查、ECG、DSA、ECT、CT、MRI、MRA、TCD等。前庭功能检查•1、自发性眼球震颤的检查•概念：眼球震颤是眼球的不自主、短促的往返摆动。•方法：头部不动，双眼跟随眼前50cm处目标注视八个方向，侧视角小于45度，然后换为单眼注视。•观察项目：快相与慢相、眼震的形式、振幅、频率、强度及持续时间。•眼震的慢相为刺激指征，快相是使眼球反射性恢复至原来位置。临床以快相定为眼震的反向。前庭周围性眼震前庭中枢性眼震类型水平、旋转、有快慢相水平、垂直、旋转、无快慢相频率快，每秒少于6次慢或不定强度渐减持续持续时间数分钟、数日、数周数周、数月、数年分离性眼震无可有眩晕常伴有可无听力减退常伴有可无神经体征无可有2、前庭诱发试验•目的：用各种方法刺激半规管，诱发眼球震颤、倾倒、偏过定位、植物神经症状、眩晕，以判断前庭功能状态。•1）冷热试验：单侧冷试验反应时间2分钟，单侧热试验反应时间1分40秒，两耳总反应时值相同。冷热试验异常反应•一侧半规管轻瘫：该侧反应的总时值少于对侧40秒以上。•眼震优势偏向：前庭周围部病变，病灶在优势偏向对侧的椭圆囊；前庭中枢病变，病变在同侧颞叶。•综合性病变：半规管及椭圆囊同时有病。2）旋转试验•测试半规管的功能。眼震快相与旋转方向相反，持续时间24~30秒，过长或过短均为异常。•头前倾30度刺激水平半规管，水平眼震。•头后仰60度刺激后垂直半规管，旋转眼震。•头侧倾斜90度刺激前垂直半规管，垂直眼震。3、位置试验•位置性眼震及眩晕：当头处于某特定位置时出现的眼震及眩晕。•周围型：耳石或内耳病变。•中枢型：后颅凹病变、椎基底动脉供血不足、脑外伤。4、视动性眼震试验•是前庭外反射•视动性眼震的神经通路•前庭神经核以下病变反应正常•皮质视动中枢至桥脑眼球同向运动间病变，视动性眼震优势偏向患侧。视动性眼震的神经通路•视网膜的冲动----膝状体----视放射----视皮质视动中枢----视放射后部----大脑脚----上丘----内侧纵束----脑桥侧视中枢。5、眼震电图检查•视测距障碍•凝视性眼震•眼跟踪试验•视动性眼震•上述检查可帮助小脑及脑干的定位诊断6、平衡试验•过指试验•闭目难立试验•Mann试验•单腿独立试验•盆带肌试验（抗推倒试验）•星形步迹偏斜半规管平衡功能检查•自发性眼震•过指试验•闭目难立试验•星形步迹偏斜•旋转试验•冷热试验耳石平衡功能检查•Mann试验•星形步迹试验•过指试验•Dandy试验Dandy试验直立，双直眼注视正前方景物，向其走去数次，如视物模糊，停步后立即变为清晰------阳性加强试验：原地小跑步，症状更明显严重病例可出现眩晕、恶心、眼震、站立不稳分析前庭功能检查结果•前庭反应协调：各项自发和诱发的前庭症状强度相同，各项检查结果一致。病变在前庭周围部。•前庭反应分离：各项自发和诱发的前庭症状强度不同，各项检查结果不一致。病变在前庭中枢部。听力检查阈上听力检查：耳蜗性及蜗后性耳聋重振试验声阻抗测定法：检查镫骨肌声反射，协助诊断蜗后、脑干病变。脑干听觉诱发电位：协助诊断蜗后、脑干病变。眩晕的诊断眩晕以有运动感觉（旋转、倾斜、上升下沉等）为特征，常伴有以下病征:眼球震颤躯体不稳或倾倒迷走神经激惹征恶心、呕吐面色苍白出汗急性期处理卧床休息，避免活动头颈部。对症治疗：抗组织胺药、镇静药及抗胆碱能药。适当控制水盐摄入。间歇期的治疗总则•病因治疗•钙离子通道阻滞剂•扩张血管药•改善微循环药或血小板积聚抑制剂•改善脑代谢药•维生素类预防治疗•主要针对各种可诱发眩晕的疾病进行治疗，如高血压动脉硬化、低血压、颈椎病、心血管病、贫血等。引起眩晕的常见疾病美尼尔病（内耳眩晕病）•前庭周围性眩晕•发病机理：内淋巴分泌过多或吸收障碍，膜迷路积水，压力增高，内耳感受器缺氧。•病因：神经-血管障碍临床表现•前驱症状：耳胀满感、耳后钝痛。•内耳三联征：发作性眩晕、波动性感音性耳聋、耳鸣。•迷走神经兴奋症状、眼震。•眩晕发作随耳聋的进展而减少，完全耳聋时，眩晕发作终止。检查•冷热试验：患侧前庭功能减退•重振试验：60%阳性。•甘油试验（发作期）：听力改善15dB。治疗•卧床休息，低盐饮食。•常规治疗•手术治疗：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术、迷路破坏术等。称壶腹嵴顶结石病是常见的眩晕病。病因及发病机制耳石变性可能由于：①局部缺血病变：（供血不足或血栓形成）；②颅脑外伤引起内耳震荡；③中耳炎、镫骨手术术后。良性发作性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）耳石的碎片凝结成一个自由悬浮于内淋巴中的栓子（管结石），由于栓子比内淋巴重，在头位改变时栓子总是在半规管最下部，类似活塞，此栓子在半规管嵴顶引起双向（推或拉）作用力，刺激其上的前庭感觉神经末梢，促使眩晕发生。•本病最常发生于后本规管，故也称后半规管BPPV。由于水平半规管和垂直半规管的位置靠前偏上，耳石膜碎片不易进入，故发病率低。半规管结石病另外有人认为，这种碎片或微粒在头位改变的重力作用下游动，达一定强度时可带动半规管中的内淋巴流动，产生旋晕，故本病也称为半规管结石病。临床特点患者多由于特定头位而急骤发病，尤其是头向后倾，头向一侧后仰，或仰卧位突然起坐，或头部转至患耳最低位时，最易出现眩晕，眩晕持续数秒至十数秒，严重时伴恶心、呕吐，极少数伴发耳蜗症状，同时伴有短暂的水平带旋转性眼球震颤。眩晕与眼震持续时间一致。重复该头位，眩晕及眼震再度发生。但于短时间内重复多次则可逐步适应而不再发生(疲劳现象)。对疲劳现象的解释是由于耳石散落在内淋巴腔，一时未能沉积后壶腹顶部，故不再出现症状，待耳石再次沉积于壶腹顶部时，诱发可再出现同样的眩晕及眼震。本病一般持续数周至数月，为自限性疾病，罕有超过数年。辅助检查位置性眼震及眩晕试验：周围型（良性)前庭功前能检查无异常。诊断要点：1.中年后多见2.眩晕特点：①发作性②有潜伏期③短暂性⑤疲劳性3.无耳蜗症状4.位置性眼震实验可诱发出“周围型眩晕及眼震”。主要鉴别恶性发作性位置性眩晕：主要病变在中枢，疾病有：椎基底动脉供血不足、颅脑外伤、多发性硬化、后颅窝肿瘤等。恶性与良性位置性眩晕不同点在于恶性者可伴头痛、神经系统阳性体征；位置性眼震试验诱发出“中枢型眩晕及眼震”。前庭神经元炎•病因：上呼吸道病毒感染或慢性感染后。•特点：突发性严重的眩晕，转头时加重，水平眼震，恶心，呕吐。无耳鸣耳聋。几日内达高峰，6周内痊愈。•检查：冷热试验示患侧或双侧前庭功能减退。•治疗：可加用激素。中耳炎迷路并发症•中耳炎—迷路充血—轻微眩晕。•中耳炎并发化脓性迷路炎：中耳感染症状突发眩晕，恶心呕吐、眼震、听力障碍病侧前庭功能消失。内耳药物中毒性眩晕•引起第八对颅神经中毒性损害的药物，以链霉素最常见。•急性中毒：用药后数天出现眩晕、恶心呕吐，停药后可缓解。•慢性中毒：用药几周后出现眩晕，头部活动及走路时加重，常听力减退，无眼震。眩晕持续1~2年。辅助检查•前庭功能检查：无自发性眼震，闭目难立征阳性，冷热试验示双侧前庭功能减退或消失。•耳蜗损害时，双侧性感音性耳聋。•治疗：钙通道阻滞剂、神经营养药、B族维生素等。脑血管疾病性眩晕•以椎-基底动脉系统疾病引起者为多见。•原因：供应内耳及前庭神经核的内听动脉为终末动脉，侧枝循环难建立；前庭神经核大且对缺氧特别敏感；基础病变的存在。1、椎-基底动脉供血不足?（vertebrobasilarinsufficiencyVBI）?•病理基础：椎动脉变异大通过活动度大的骨性通道易发生动脉粥样硬化颈椎退行性变和骨赘形成•发病诱因：血流动力学改变微栓子后循环缺血•包括TIA和梗死临床表现•突发性眩晕，头位体位改变诱发或加剧眩晕，持续几分钟，偶几天。迷走神经激惹征，共济失调。•体征：眼震，轻度锥体束征，平衡试验阳性。伴随症状•根据缺血部位不同可有不同的症状：•视蒙、偏盲•复视、面麻、呛咳、讲话不清、肢体无力•耳鸣、耳痛、头痛•倾倒发作•晕厥诊断依据•50岁后发病•眩晕发作与头位有关,持续时间短•伴脑干缺血症状和体征•常在24小时内减轻或消失•阳性实验室检查辅助检查•颈椎照片•冷热试验•眼震电图检查•脑干听觉诱发电位+转颈•头颅或颈椎CT或MRI：椎动脉变窄或受压•TCD治疗•对症治疗及改善循环、血小板聚集抑制剂。•寻找病因，治疗基础疾病。2、延髓背外侧综合征（小脑后下动脉血栓形成）