糖尿病治疗手册

1一、胰岛素相关知识（一）五种人离不开胰岛素在给糖尿病病人看病时，病人经常会问：我必须用胰岛素吗？这个问题看似简单，但回答起来并不容易。必须使用胰岛素的理由有些是它可以救命，而有些则是因为它能够更好地控制糖尿病、延长患者的寿命并改善生活质量。哪些人必须使用胰岛素呢？1、1型糖尿病患者本型糖尿病以前也被称作“胰岛素依赖型糖尿病”，是指该型糖尿病患者必须依赖胰岛素维持生命，并不是像有些人“望文生义”，认为胰岛素依赖就像吸毒成瘾一样可怕。该型糖尿病患者的体内分泌胰岛素的胰岛β细胞被完全破坏，彻底丧失分泌胰岛素的功能，如果不通过注射的办法向体内补充胰岛素，该型的糖尿病患者体内就要出现严重的代谢紊乱如酮症酸中毒，并进而发展至昏迷和死亡。在1921年胰岛素被发现之前，几乎所有的1型糖尿病都死于酮症酸中毒性昏迷。因此，对于1型糖尿病患者而言，胰岛素首要的是用来救命，然后才是用它来治病，即通过用胰岛素来控制血糖，减少慢性并发症。2、“久病”的患者2型糖尿病包括两种情况：一是体内胰岛素水平明显降低，二是对胰岛素不敏感而使胰岛素相对缺乏。由于体内尚能分泌胰岛素，多数2型糖尿病患者不会因为不使用胰岛素而出现生命危险，所以以前也把该型糖尿病称作“非胰岛素依赖型糖尿病”。但是，对2型糖尿病患者的长期观察发现，多数患者大约在患病8—10年左右就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了，这时如果不用胰岛素，血糖就难以得到满意的控制，由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此，从减少并发症、延长患者寿命的角度上讲，当疾病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。3、早期患者强化治疗此外，我们和国际上其他研究人员还发现，给新诊断的2型糖尿病患者使用为期2周的强化胰岛素治疗后，可以使有些患者在3年内不需要任何药物，仅仅通过饮食控制和运动就能维持理想的血糖水平。因此，刚被诊断2型糖尿病患者如果饮食和运动治疗的效果不好，也最好使用胰岛素短期强化治疗，这样可以让患者的胰岛β细胞休息一段时间之后能更好地分泌胰岛素。4、“多病”的患者这包括两种情况，一是其他疾病或者状况可能引起致命性的代谢紊乱，比如需要做大手术、遭受严重创伤、伴有严重感染的糖尿病患者，他们可能会发生酮症、酮症酸中毒或非酮症性的高渗昏迷，危及生命。二是其他疾病会引起口服降糖药蓄积中毒。比如肝肾功能不全或者严重缺氧（比如心功能衰竭）的患者，因为口服降糖药在体内代谢不畅，可使药物蓄积，副作用加重。胰岛素是生物体内的天然物质，是目前所有的降糖药中最安全的药物。糖尿病患者在需要使用胰岛素时，应该毫不犹豫地接受胰岛素治疗。否则就会有生命危险，或因血糖控制不好而使生活质量受到严重影响，甚至缩短寿命。5、糖尿病孕妇虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖，但药物对胎儿是否有影响却没有临床试验的证据。而胰岛素是生物体内自然的激素，它的安全性是可靠的。因此，糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮食和运动而不能控制时，必须使用胰岛素来控制血糖，保证母婴安全。（二）打胰岛素别忘了“针尖”大的事对很多糖尿病人来说往往并不知道要怎么选择胰岛素注射用的针头，其实针头选择的两个主要因素是粗细和长度。针头的粗细由英文字母G表示，G前面的数值越大，代表针头越细。如31G的针头比30G更细一些，32G的针头就比31G更细。一般而言，针头的直径越细(也就是G值越大)，给患者带来的疼痛感和组织瘀伤就越少。比如，在目前已经上市的针头规格中，32G的针头是最细的，也因此带来的疼痛感和瘀伤最少。针头的长度用毫米(mm)表示，一般而言8mm和6mm针头是目前比较常用的。胰岛素必须正确注射到皮下组织2层，才能确保胰岛素的稳定吸收，而正确选择针头的长度是确保做到这一点的关键之一。有研究显示，无论对于儿童还是成人，正常体重还是超重的患者，只要配合以正确的注射方法，6mm针头均能够满足有效注射的需要。粗细和长度的搭配就构成某种针头的规格，比如30Gx8mm，或32Gx6mm，在医生和护士的指导下，患者可以根据自己的需要选择合适的规格。为了满足长期、有效、准确的胰岛素注射，高品质的针头必须在粗细、长度、锐利程度、光滑程度、坚固程度等多个方面综合考虑、精益求精，以便把疼痛感和长期注射导致的瘀伤减小到最小程度，从而提高治疗的依从性，改善长期血糖控制。（三）血糖不稳定胰岛素剂量如何调整糖尿病患者在一天24小时中，血糖不可避免会有所波动，轻微的波动不会引起不适，也不会影响血糖的长期控制，轻微血糖升高不经处理也能自动恢复正常。因此，偶然碰到血糖升高时，如果没有任何不适，不用急着立即追加胰岛素，可以等到餐前时刻再测血糖，如果血糖仍高，再根据情况增加餐前胰岛素剂量，或减少进餐，很快使血糖达到正常水平。餐前血糖3毫摩尔/升：迅速吃10克左右的葡萄糖或水果糖或一杯含糖饮料。10～15分钟后常规的进行胰岛素注射，胰岛素剂量可比平时减少2单位。注射胰岛素后立即进餐。餐前血糖为3～8毫摩尔/升：正常剂量胰岛素注射，20～30分钟后进餐。餐前血糖8～11毫摩尔/升：胰岛素增加2单位或者该餐饮食作适当减少，如减少一杯牛奶或一个鸡蛋，胰岛素注射后30～40分钟再进餐。餐前血糖11～14毫摩尔/升：胰岛素增加2单位或该餐饮食粮适当减少，胰岛素注射后40～50分钟再进餐。餐前血糖14～20毫摩尔/升：胰岛素增加2～4单位或该餐饮食适当减少，胰岛素注射后1小时再进餐。夜晚睡觉前血糖只要不高于11毫摩尔/升，没有必要进行胰岛素剂量追加。（四）轻松设定胰岛素泵基础率唐先生患有糖尿病且病情严重，害怕打针的他不得不每天注射4次胰岛素，可是血糖仍然波动很大。再次住院时医生给他用了新武器——胰岛素泵，使用效果很好，血糖日趋平稳，接近正常。高兴之余．唐先生对胰岛素泵产生了浓厚的兴趣，他几乎天天缠着医生问这问那。这不，唐先生又来咨询胰岛素泵有关基础率设定的问题了。“医生，我发现戴泵治疗的病人基础率的设定都不一样，我分6段，我同病房的小王分4段，听说还有分3段、8段的，这里面有没有规律可循呢?”“规律是有的，一般的分段方法病人自己完全能够掌握。”医生说。看他似信非信的样子，医生补充说：“今天我就给你讲讲如何设定基础率吧。基础率是指胰岛素泵单位时间内输注胰岛素的速率，一般以单位(u)／小时(h)的形式来表示。基础率胰岛素的主要作用是抑制肝糖原的输出，控制进餐时间段以外的血糖水平。不同的胰岛素泵基础率设定的限度不同，比方说你用的MiniMed508型胰岛素泵可以每半小时分1段，每天最多可分为48段。当然，多数患者分3～6段即可。”第一步——确定每日基础量“由皮下注射转为胰岛素泵治疗时，把原来每日总量的75％作为每日起始总量。每日起始基础量占每日总量的50％左右，就说唐先生你吧，原先每天注射64个单位，每日起始基础量定为64u×75％×50％＝24u。”第二步——确定基础率“开始只设定一段基础率，即24u÷24h＝1u／h。并开始血糖监测每天8次：三餐前(早餐前、中餐前、晚餐前)、三餐后2小时(早餐后、中餐后、晚餐后)、睡前、凌晨3：00的血糖，以备粗调基础率。”第三步——调整夜间基础率“根据监测的血糖值调整。原则是：睡前和晚餐后2小时，凌晨3：00和睡前，早餐前和凌晨3：00相比较。如果差值大于1．7mmol／L，提前2～3小时开始增加或减少基础率，从0．1u／h开始增减。比方说病友的第二天至第三天的血糖为：晚餐后2小时(晚20：00)为8．0mmol／L，睡前(晚22：00)为10．2mmol／L，凌晨3：00为7．2mmol／L，第二天早餐前9，8mmol／L。调整为：20：00～22：00：1．1u／h，22：00～0：00：不变，22：00～3：00：0．9u／h，3：00～6：00(早餐前)：1．1u／h，这样基础率的设定就变为4段了。”第四步——调整白天基础率“可以通过推迟进餐时间或省略进餐，来确定白天基础率的分段起止时间。持续时间及段数。原则是：同一餐后血糖与餐前血糖相比，若大于1．7mmol／L，则提前2～3小时开始增加基础率，从0．1u／h加起。比方说病友白天血糖为：早餐前6：00为8．1mmol／L，省略进餐后，8：00测血糖为10．4mmol／L，则调整为：6：00～8：00：1．1u／h。其他时间调整以此类推，一般说来，多数病人白天只需1～3段基础率分段。”第五步——精细调节基础率“当病友的饮食、运动、餐前大剂量调节适当后，就可以进一步精细调节基础率了，3目标是全天的血糖波动差值(即最高值减最低值)不超过1．7mmol／L。方法刚才都讲了。”听到这儿，唐先生瞪大了眼睛：“不超过1．7mmol／L．可能吗？”“没问题，不过前提是良好的饮食运动等生活习惯控制和及时的基础率调节。”医生说。“还有医生的悉心指导。”唐先生补充道。医生笑着说：“好吧，说多了，怕您消化不了，今天就讲到这儿吧。”需要改变基础率的几种常见情况：1、体重的显著变化：体重增加或减少5％～10％以上；2、活动量的显著变化；3、低热量饮食(减肥)：基础率减少10％～30％；4、妊娠：3：00时基础率减少，黎明时增加2～3倍(与3：00时比较)；5、生病或感染期间：通常需增加基础率；6、月经前增加基础率，月经后可减少基础率；7、合并其他用药：如强地松等需增加基础率。（五）新型胰岛素笔优势更明显目前，欧洲大约有4/5的糖尿病患者使用胰岛素注射笔。日本约有3/4的糖尿病患者使用胰岛素注射笔。中国和印度也有很多使用者。虽然市场上可供挑选的胰岛素注射笔品牌很多，但90%的市场被丹麦的诺和诺德、瑞士的Aventis和美国的礼来三家制造商占据。这些公司最新研制的新一代胰岛素注射笔在性能方面的最大改进均集中在外观设计、简便性、注射力度等方面。他们的研发动向也基本代表了胰岛素注射笔产品的发展方向。胰岛素注射装置“四部曲”诺和诺德(中国)制药有限公司市场总监张克洲告诉记者，胰岛素药物自1921年被成功分离并用于治疗糖尿病以来，其注射装置就一直不断地发展革新。注射器注射、胰岛素高压注射器、胰岛素泵、胰岛素注射笔是胰岛素注射装置发展史上的“四部曲”。其中，注射器是最传统的胰岛素注射装置，至今仍在一些地方普遍使用。价格便宜是它最大的优势，但因为它不是专为糖尿病患者设计的，缺点也很明显，如要求较高的注射技巧，无法做到准确注射，出门在外携带不方便，注射时造成疼痛等。胰岛素高压注射器虽无需针头，但高压气流会给皮肤带来损伤。胰岛素泵的给药管道容易堵塞。胰岛素注射笔虽然使用历史并不长，但由于这种医疗器械是根据糖尿病患者的实际需要专门设计的，其巧妙地将药物和注射装置结合，使用简便、安全，因而迅速成为目前普遍使用的胰岛素注射装置。胰岛素注射笔外形酷似钢笔，其内部构造独具匠心。该装置将胰岛素和注射装置合二为一。“弹药”，即胰岛素药液被储存在笔芯中，笔芯被放入笔芯架中，与笔身联接，而笔身是一个可调节剂量及进行注射的仪器，专门设计的一次性针头超细、超短，因此注射时引起的疼痛感非常轻微。患者在使用时只需把剂量按钮调节到所需要的剂量单位，然后把针头扎入皮下组织，一按剂量按钮，即可完成注射。患者调查显示，胰岛素笔可大大增加胰岛素注射的准确性，增加治疗的舒适度，减少住院率，提高患者的生活质量。性能改进进行时近两年，市场上掀起了新一代胰岛素注射笔的研发热潮。由于大多数患者不愿在人前注射胰岛素，因此制造商在新一代胰岛素注射笔的外观设计上追求更细、更轻，使其更像一支笔，从而可更好地保护患者的疾病隐私，减轻他们注射的心理负担；同时，使笔芯更换更加方便，读数更清晰，剂量纠正更简单；通过机械性改进,改善注射阻力，使患者克服对注射的恐惧心理等。此外，有的产品还结合了数字技术，实现了智能化给药。例如，礼来公司与Batelle医疗器械公司合作研制的一种兼有语音提示和数字显示功能的新型胰岛素注射笔已在美国上市。这种被称为“智能记忆数字注射笔”的产品，不仅能自动记录患者所用的胰岛素剂量，且能将患者最高血糖值、最低血糖值以及所吃食品引起的血糖波动情况记录在笔内的芯片中，因此便于主治医生及时了解患者的饮食与血糖情况