肺癌护理查房

肺上叶恶性肿瘤护理查房主要内容概述病因与发病机制临床表现术前护理问题护理措施及效果评价术后护理问题，护理措施及效果评价健康指导出院指导概述•原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围型肺癌。病因与发病机制•肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关•1.长期大量吸烟：重要致病因素•2.职业致癌因子：人类肺癌的职业因素包括石棉、二氯甲醚、铬及某些化合物等•3.环境污染：石棉，铬，镍，铜，锡，砷，放射物等。病因与发病机制•4.人体内在因素：免疫状态，代谢活动，肺部慢性感染等。基因表达的变化与基因突变•5.电离辐射•6.饮食与营养：维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤•7.其他：肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素。临床表现1.咳嗽早期：刺激性干咳刺激性咳嗽血痰、胸闷、气促、胸痛、发热晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音2.咯血持续性，不易控制3.喘鸣4.胸闷、气短气管受压，胸腔积液，心包积液5.体重减轻临床表现6.发热7.侵犯胸膜，引起胸腔积液，大量积液可引起气促8.侵犯胸膜及胸壁，可引起持续性剧烈疼痛9.侵犯纵膈，压迫食管，可引起吞咽困难诊断方法•常用诊断：X线检查、CT检查、支气管镜检查其它方法：纵隔镜、放射性核素肺扫描检查。•病理诊断：痰细胞学检查病理检查：胸水，转移灶，经皮穿刺活检等。•剖胸探查病史回顾•患者黄某某，男，53岁，2017-5-6因“咳嗽20天”入院。神志清楚，呼吸平稳，双肺呼吸音清，腹软，四肢自主活动。既往病史无特殊。全胸片示：右上肺占位。胸部CT示：右肺上叶占位。支气管镜示：右上叶尖端管腔闭塞，管口见黏膜浸润。病理诊断示：鳞状细胞原位癌，浸润待排除。液基薄层细胞学检查示：镜下见深染异型细胞，考虑为差分化癌。5-17在全麻下行“右上肺袖式切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术”，予禁食水、病重、吸氧、心电监护应用，止血抗炎补液等对症处理。术后3小时，突发呼吸、心脏骤停，面色苍白，口唇紫绀，四肢末梢湿冷。予开放气道、心脏胸外按压、人工辅助呼吸、洛贝林3mg、纳洛酮0.4mg静脉用药后，呼吸心跳恢复。5-18停病重、心电监护护理诊断•清理呼吸道低效：与肺不张胸部损伤肺换气功能障碍有关气体交换受损：与手术切口疼痛有关疼痛：与胸部损伤，手术切口创伤有关营养失调：低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗有关及高碳酸血症。知识缺乏：缺乏自我护理的有关知识焦虑/恐惧：与担心疾病愈合有关潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺气肿、ARDS术前护理1、改善肺泡的通气与换气功能（1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟，因为吸烟会刺激肺、气管及支气管、使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。术前护理（3）机械通气治疗：对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。2、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染。遵医嘱给予抗菌药物。术前护理3、手术前指导：1）练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。2）介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管的目的及注意事项。术前护理•(1)营养：术前应注意补充营养。可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。如：牛奶、鸡蛋、鱼、新鲜蔬菜和水果。不能进食者，可给予鼻饲或静脉补充营养。•(2)因病人术后需卧床数日，所以应指导病人锻炼床上排大小便。•(3)戒烟：吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降，可减弱纤毛对粘液的清除能力，影响排痰。同时，吸烟对伤口感染有间接或直接的作用；长期吸烟能明显减低肺功能，而早期戒烟可以使受损的肺功能得以改善和恢复。术前护理(4)雾化吸入：根据痰培养的结果，手术前1周开始抗生素雾化吸入，每日2次，每次15~20分钟，以控制感染，净化气道，为手术做好准备。术前宣教•术前1周对患者进行有效的肺功能训练。•(1)胸式呼吸：训练患者由鼻部慢慢吸气，使胸廓扩张，然后从嘴部慢慢吐出。•(2)腹式呼吸：患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位。两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度。深吸气后憋气2秒钟，然后缩唇慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。术前宣教•(3)咳嗽运动：患者可采取坐位或半卧位，将手掌轻按胸部，深吸气后屏气，然后突然咳嗽，可排出大气管内的痰液。•（4）简单吸气球方法：患者深吸气，然后尽量把气球吹大，每4小时1次。•（5）刺激气管咳嗽法：咳嗽无力或不会咳嗽者可行刺激气管咳嗽。患者取坐位或半卧位，用拇指或食指在吸气终末，稍用力向内按压胸骨上窝的气管，可重复多次，至痰咯出。•（6）协助患者咳嗽法：护理人员站在患者一侧，一手轻放在患者的肩上，另一手五指轻拢形成空心状，从下至上有节奏地叩击患者的背部，同时嘱咐其咳嗽。术后护理（1、一般护理）术后24小时内密切观察生命体征，予吸氧，必要时给予心电监测，床边备吸引器。2、心理护理•心理护理：因手术创伤，伤口疼痛，各种引流管存在，身体虚弱，生命体征不平稳，使病人焦虑不安，应给予心理护理，增强战胜疾病信心，并告知病人良好心情有利于康复。体位•1）麻醉未清醒时取平卧位、头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而窒息或并发吸入性肺炎。•2）血压稳定后，采用半坐卧位。•3）肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位。•4）肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。体位•5）全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。•6）有血痰或支气管瘘者，应取健侧卧位。•7）避免采用头低足高仰卧位，以防因横隔上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下肢及穿弹力袜以促进下肢静脉血液回流。饮食护理•手术当日禁食水，术后第1日可进流质饮食，少食多餐，渐进至半流质，软食等。饮食宜选择高热量、高维生素、高蛋白质食物，早期避免进食牛奶、豆浆等食物，以免引起腹胀。对不能进食者可给予鼻饲或静脉营养支持疗法。呼吸道护理•做好口腔护理，鼓励病人有效咳痰，痰液粘稠时可给予雾化吸入，鼓励病人吹气球，鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽：每1-2小时一次，定时为病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。疼痛护理：•肺手术创伤大，切断肌肉多，引流管穿过肋间神经受压，故手术切口疼痛较剧，病人不愿咳嗽、翻身、做深呼吸、使分泌物在气管内潴留，导致肺不张。术后应对病人实行人性化护理，根据医院工作目标，为病人采取合适镇痛方式。排尿、排便的护理•（1）尿潴留是最常见的术后并发症之一。术前训练病人排尿可避免术后插导尿管的痛苦或缩短留置尿管的时间。术后3~4小时督促病人解小便，排尿困难者可让病人听流水声或用温水冲洗外阴，诱导病人自行排尿，减少尿潴留的发生。排尿、排便的护理•（2）便秘是术后卧床病人普遍存在的问题，对胃肠功能正常且饮食正常的病人，首要的方法是进行详细的饮食指导，包括每日饮水量，多摄入粗纤维素食物，多食新鲜蔬菜水果。养成每日排便的习惯。对于习惯性便秘的患者还可以以脐部为中心顺时针环形按摩腹部每天3~4次，每次15~30分钟，以促进肠蠕动防止便秘发生。胸腔闭式引流管护理•1.保持胸腔闭式引流管道密闭及通畅，定时挤压，保持通畅，导管固定，密切观察量、性质、颜色、每天更换无菌生理盐水，保持密闭状态，引流瓶低于引流口60-100cm，防止引流管发生曲折和受压，长玻璃管置水面下5~6cm，定时挤压以免被血块堵塞。胸腔闭式引流管护理（3）密切观察胸管水柱波动情况，波动幅度大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时无波动为引流管堵塞。水柱不能维持负压或有气体排出，可能为肺、胸壁、管道处漏气；水柱不断上升，可能在胸管近胸端有“活瓣”形成。以上情况应及时处理。若平静呼吸时无气泡逸出而咳时出现，证明余气尚未排尽；平静呼吸时有大量气体排出，提示有漏气。胸腔闭式引流管护理•（4）每日更换胸瓶。引流液多于500ml时，随时更换。换胸瓶时严格无菌操作，防止污染。肺膨胀好，引流液少于50ml，无漏气现象时，术后2~3天拔除胸管。拔管后用无菌油纱布堵塞引流口，以防气胸。注意观察病人有无胸闷，呼吸困难，以及切口有无漏气及渗液胸腔闭式引流管护理•妥善固定引流管，若引流管自胸壁伤口脱出，应立即用手指捏紧引流口周围皮肤，使引流管创缘闭合，然后用凡士林纱布，厚层纱布及胶布封闭引流口，并及时通知医生做进一步处理。若导管边连接处滑脱，应立即将近端胶管钳闭或折叠捏紧，消毒后重新装妥；观察并记录引流液的性质、颜色及量。尤其是术后6小时内，如果引流液为鲜红色血性液，流出量超过每小时100ml或术后前3小时超过500ml，均应及时通知医生处理。健康宣教•注意休息，劳逸结合，参加适当的体育锻炼，如散步、打太极拳、练气功等。•进食营养丰富食物：如肉、鱼、蛋、蔬菜含有丰富的维生素及纤维素，既增加营养，也可减少便秘发生，避免煎炸、腌熏食物，戒烟酒。•加强身体锻炼，提高免疫力。重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。健康宣教•肺癌本身对肺功能有影响，治疗过程中也会损伤肺功能；而感冒则会加重这些不利影响。发热、咳喘等感冒症状，就应及时就诊。•出院后一个月后到门诊复查。如果出现胸闷、胸痛、气促等情况，回医院门诊检查。