冠心病二级预防

从指南到临床——冠心病的二级预防成都市第二人民医院心血管内科张文勇遵义医学院成都附属医院成都市心血管介入中心2015.5.30众多明星人物死于心肌梗死2004王均瑶2005古月2005高秀敏2007侯耀文2008刘德一……一、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞狭窄，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。“冠心病”是人类健康第一杀手WHO统计第一位死因就是冠心病12.424.615.94.87.705101520城市农村合计2003年2008年我国冠心病负担沉重，以人为本，改善冠心病患者临床预后意义重大中国心血管病报告2013中国缺血性心脏病患病率2002-2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势•中国缺血性心脏病患病率合计为7.7‰•冠心病死亡率总体上呈上升趋势缺血性心脏病患病率（‰）Rightcoronaryartery—RCALeftcoronaryartery—Leftanteriordescending—LADLeftcircumflex—LCXCoronarydistributionRCALADLCX冠状动脉粥样硬化的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成急性心梗无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,高血脂，糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛心血管事件脂质核外膜稳定斑块易损斑块外膜脂质核纤维帽脂质核炎症凝血反应薄厚大小弱强稳定斑块VS易损斑块胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠脉综合征（ACS）的分类冠心病临床分型无症状性心肌缺血型（隐性冠心病）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病猝死型二、冠心病常规治疗1、药物治疗2、心脏介入术（PCI）3、心脏搭桥手术（CABG）1、冠心病的药物治疗溶栓药物治疗（AMI）硝酸酯类药物的常规治疗药物抗血小板和抗凝药物治疗β受体阻滞剂的应用ACEI﹠CCB药物的治疗强化调脂治疗：他汀类药物其他中药等2、心脏介入（PCI）治疗PCI介入治疗是用心导管技术疏通狭窄，甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种治疗方法。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后还发展了冠状动脉内支架（Stent）植入术。PTCAprocedureCoronarystentametaltube,coilorcontinuouslyconnectedelementformedasacylinderwhichisdesignedtokeepthedilatedarteryopen.StentPlacement急性下壁心肌梗死3、心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。CardiacBypasssurgery三、冠心病的二级预防冠心病二级预防：就是指对已经患了冠心病（心肌梗死）的患者经过医生紧急治疗后，就进入了预防再发病阶段-----冠心病的二级预防。二级预防的目的：预防心血管事件再发生。冠心病二级预防的必要性冠心病二级预防的紧迫性20世纪90年代GRACE研究：ACS接受PCI提高一倍，接受药物治疗包括抗血小板、他汀、ACEI、B-block等有所提升ERUOASPIREI、II、III：冠心病危险因素明显上升，吸烟、肥胖、糖尿病明显增加，高血压控制情况不容乐观。血脂异常控制率并未下降。我国的情况：危险因素的现患率（吸烟率51.7%，高血压63.4%，糖尿病46%，血脂异常40.5%）高于欧美国家，在复发的ACS患者中，吸烟率仍为50%。指南推荐的药物在各级医院使用均有不足，尤其是基层医院。冠心病二级预防ABCDE四、冠心病二级预防的主要措施Aspirin、ACEI、ARBSBetablocker、BloodPressure、BMICholesterol、Cigarette、ChinesemedicineDiet、Diabetes、DecavitaminEducation、Exercise、Emotion非药物干预戒烟/控制体重/合理饮食/运动/健康教育/情绪药物治疗降脂/抗血小板/控制血压/糖尿病治疗/ACEI/β-阻滞剂1.非药物治疗医患沟通认知危险因素认知药物治疗认知改善？健康教育康复治疗冠心病的认知症状的识别和处理家属CPR冠心病康复病房非药物治疗：戒烟吸烟加速既有冠心病的进展、增加新的损伤戒烟是冠心病患者的强效措施2.血脂管理GREACE研究：阿托伐他汀平均剂量24mg/d显著降低冠心病患者主要ASCVD风险P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021GREACE为随机对照研究，入选1,600例LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）的冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，平均随访3年。主要终点：总死亡率、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。-43%-47%-59%-52%-51%-50%-47%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%10%总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定性心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭卒中相对风险下降AthyrosVG,elal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-8.使LDL-C水平降低至少50%《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险胆固醇治疗指南》不同他汀药物降胆固醇幅度指南强调：长期使用ASCVD不设定基线水平不设定目标值年龄75岁应中效他汀对亚裔或有出血性卒中患者，应谨慎强效他汀（Ib）个体化方案3.控制高血压随着基线风险水平增加，降压治疗使心血管绝对风险下降幅度也相应增加结论：不管基线心血管风险水平在哪个层次，在相对风险方面降压治疗提供相似的保护作用，但是随着基线风险增加，心血管绝对风险的下降幅度也相应的增加。2014年8月《柳叶刀》荟萃分析BPLTTC（BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration）指南推荐血压管理是冠心病防止的重要部分稳定性冠心病的高血压患者血压控制目标达标4.血糖控制糖尿病是冠心病事件的独立危险因素，是冠心病的等危症，严重影响预后严格控制血糖可降低MI后死亡率（DIGAMITrial）ACCORD/ADVANCE/VADT等并未显示获益HBA1C7%（ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006）个体化干预目标（ACC/AHA2011update）5.抗血小板治疗阿司匹林：冠心病抗血小板的基石氯吡格雷在二级预防中的作用冠心病抗血小板治疗阿司匹林：所有非禁忌症患者，75-150mg终身服用氯吡格雷：ACS或PCI术后联合：12月阿司匹林不耐受患者：替代治疗替格瑞诺：强效速效抗血小板治疗，所有中高危患者应该使用6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）－扩张血管降低了心脏前、后负荷－抑制醛固酮的合成，减轻钠水储留－改善心肌重塑－抑制了AMI心肌细胞调亡－抑制了交感神经的过度激动ACEI用于心梗后治疗的循证医学证据早期干预试验（发病时间24-36h)SAVE(EF≤40%)AIR(临床心力衰竭)TRACE（室壁运动评分EF≤35%）晚期干预试验（发病时间48h）CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS-1SMILE总死亡率ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2011update）•ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药•ARB仅作为ACEI不能耐受的替代ACEI•合并EF≤40%的患者，合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌，均应开始并持续接受ACEI治疗（IA）•其他所有患者均可以考虑使用ACEI（IB）ARB•合并心衰或EF≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB（IB）•其他不能耐受ACEI者可考虑使用ARB（IB）•与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者（IIbB）Circuration.2011Nov29；124（22）：2458-732013.1.circuration7.β-阻滞剂心率减慢，心肌收缩力下降，血压下降，降低心肌氧耗、增加冠脉血供增加心内膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代谢缓解心绞痛抗心律失常降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率β-阻滞剂的应用无ACS或心功能不全的冠心病患者，趋于保守有循证医学证据的药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛滴定使用，尤其是在心肌梗死患者心肌梗死、ACS或左心室功能不全的患者，无论有无心衰表现均应长期应用β受体阻滞剂（IA)除上述情况以外的冠心病或其他血管疾病或糖尿病的患者，（IIaA）有心衰症状或心肌梗死病史的左心室收缩功能下降的患者以及虽然左室功能正常但是有心肌梗死或者ACS病史的患者（IA）左心室收缩功能下降但是无心衰表现或心肌梗死病史的患者（IIaC）其他冠心病患者或血管疾病患者（IIbC）2006指南2011指南总结冠心病二级预防是改善预后的重要手段生活方式干预（戒烟、减肥、运动、教育等）危险因素的治疗（降压、调脂、控制血糖等）抗血小板抗凝治疗（ASA等）预防心衰和心脏性猝死（ACEI、ARB、B-受体阻滞）根据具体临床情况制定个体化治疗方案THANKS！