H7N9禽流感的预防与治疗

H7N9禽流感的预防与治疗中山大学孙逸仙纪念医院黄子通禽流感人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。H7N9禽流感病毒是其中的一种亚型，（H表示外膜血凝素，N表示神经氨酸酶）。既往仅在禽,犬,猪等宠物和家畜间发现，从未发现过人的感染情况。此次人感染的H7N9禽流感病毒，是全球首次发现的新亚型流感病毒。引起了全国以及世界卫生组织的关注。H7N9型禽流感病毒2008年从西班牙东北部加泰罗尼亚的小水鸭中首次被分离出来的，后来在中欧、北美等许多国家也相继被发现。但自发现以来，它一直被认为是一种低致病性禽流感病毒，未引起人类的特别关注。农业部4月4日发布信息:已经从上海的鸽子身上找到了这一病毒。基因序列表明，该毒株是低致病力流感病毒，与H7N9禽流感病毒人分离株高度同源。杭州市CDC4月5日从第2例所吃鹌鹑的购买摊点上活鹌鹑中检出H7N9病毒。就在我国上海和安徽发生人类H7N9型禽流感病毒感染病例的同时，美国的科学家从老鼠的眼睛里分离到了H7N9型禽流感病毒。三次流感大流行病毒都来自动物1918年人类流感大流行的病毒是先由禽类感染了猪，然后再由猪把病毒传染给人类。1957年和1968年两次人类流感大流行时流行的病毒株就是人类与禽类病毒通过基因重配而来的，而且证明这些病毒是在猪中重配并先在猪中引起流感流行，然后才感染人类的。疫情截至2013年4月6日全国共发现H7N9禽流感确诊患者18例，其中6人死亡。上海8例(4人死亡)，江苏6例、浙江3例(2人死亡)、安徽1例。案例一患者储X，男，48岁，江苏如皋人，主要从事鸡鸭运送工作，4月3日7:53死亡。经调查，与其密切接触者8人，至4月5日均未发现有发热或呼吸道症状。案例二患者於X，女，52岁，上海人，3月27日出现低热，3月29日到长宁区中心医院急诊；因病情加重，4月1日到华山医院就诊，次日再次就诊，收入急诊抢救室，4月3日死亡。经查，31名与其密切接触者中有1例出现发热等症状，4月4日18:53隔离治疗。人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据H和N蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，首次报道人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学(一)传染源目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。(二)传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。(三)易感人群目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。(四)高危人群现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。三、临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。一般表现一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。实验室检查1.血常规白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测(1)核酸检测对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。诊断与鉴别诊断(一)诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。(二)鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗尽早应用抗流感病毒药物1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。(四)中医药治疗1.疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，昏迷谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。(六)重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。注射过流感疫苗，尚不能防H7N9禽流感按目前的分子模型认为H3N8的质粒传递给H7N9攻击人类鼻腔蛋白的特性不会爆发性传播，公众不必过于担心对于人感染的H7N9，由于研究资料有限，目前无法对该病毒的毒力和人际传播能力做出准确的判断。本次禽流感侵犯人类的事件再次向我们敲响了警钟：禽类动物是流感病毒巨大的储存库，是甲型流感病毒新亚型起源的重要物质基础。这些病毒时刻都有可能跨越物种感染人类，我们必须保持高度的警惕。预防加强对密切接触禽类人员的监测。严格规范收治禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。药物预防对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物预防。广东4月3日广东成立H7N9禽流感防控专家组，钟南山院士任组长。专家分析：广东存在出现人感染H7N9禽流感疫情的可能性。广东省、广州市CDC可检测H7N9禽流感病毒核酸、病毒分离。谢谢！