脑梗死二级预防

《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》药物治疗：以A-S-A（抗血小板-他汀-降压）为核心的治疗策略Antiplatelet——抗血小板治疗非心源性卒中的抗栓推荐：对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生（I，A）。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I，A）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg/d。抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（I，C）。抗血小板药物在二级预防中的作用（以下均为I类推荐，A级证据）：发病24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d；但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药；非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。双重抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)目前有证据的适合双抗的患者包括：TIA/轻型卒中；症状性颅内动脉狭窄；发病机制是动脉源性的栓塞；主动脉弓病变。双重抗血小板治疗发病在24h内，具有高卒中复发风险（ABCD评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（I，A）。发病在30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率79%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90d（II，B）。此后阿司匹林或氯吡格雷单药均可作为长期二级预防一线用药（I，A）。伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（II，B）。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。双重抗血小板治疗出血风险致抗血小板治疗出血风险的增高因素包括：高龄；既往消化道溃疡/出血史；既往心衰或糖尿病；联合应用NSAIDs或类固醇激素；联合抗栓药治疗；以及吸烟、基线贫血、Hp感染、低体重、衰弱等其他因素。Statins——他汀治疗降脂治疗两道“防线”第一防线是LDL-C至少要降至2.6mmol/L以下第二防线则是降至1.8mmol/L更为理想脂代谢异常推荐：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I，B）；当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效（II，B）。对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（I，B）；对于LDL-C2.6mmol/L的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（I，C）。由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（I，B）。颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I，B）。降脂药推荐及注意事项：脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格列奈等，均通过CYP3A4酶代谢，合用时会增加彼此的血药浓度，有可能增加肌病及其他不良反应的发生。氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经CYP3A4途径代谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用的危险性较小。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。他汀类降脂药物2015年血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识Antihypertensive——抗高血压治疗高血压部分推荐：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（I，A）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（I，A）。高血压部分推荐：由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（II，B）。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（IV，D）。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面因素（II，B）。常用降压药物：常用静脉降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛地平ACEI：福辛普利、培哚普利、贝那普利ARB：缬沙坦、氯沙坦β受体阻滞剂：美托洛尔利尿剂：氢氯噻嗪卒中合并房颤筛查STAF评分当评分超过5分时，则约90%的可能来自心脏栓子，小于5分则动脉源性可能大。卒中合并房颤筛查HAS-BLED评分该量表总分为6分，大于4分为房颤高风险患者，识别房颤敏感性为85.5%，特异性为53.1%，预测价值低于STAF评分。欧洲相关指南考虑心源性卒中：高龄严重卒中（NIHSS≥10，年龄≥70岁）；既往不同动脉分布区栓塞空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）时间多发（不同时间的梗死灶）；其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、四肢、肠系膜动脉）；梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大范围豆纹动脉区梗死；MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）；可疑心源性卒中未发现房颤及其他心脏栓塞证据，应考虑阵发性房颤可能。房颤后的抗凝时机心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”原则阐明了心源性栓塞急性期后何时抗凝取决于梗塞面积，面积大易出血，应谨慎：TIA后1天即可抗凝；非致残性的小面积梗塞，应在3天后抗凝；中度梗塞应在6天后使用；大面积梗塞应等待至少2～3周。心源性栓塞二级预防的推荐：对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I，A）。新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物（包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（I，A），选择何种药物应考虑个体化因素。伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（I，A）。氯吡格雷联合阿司匹林可能是合理的（II，B）。