脑出血后抗血小板治疗

曾明脑出血患者的抗血小板聚集治疗嘉兴市第二医院康复医学中心2015-7-16目录1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？2.目前研究现状与指南3.治疗方案的选择脑出血：原发性非外伤性脑实质内出血。抗血小板聚集治疗：属于抗血栓形成的治疗。是否这么简单由于脑出血后幸存患者通常存在需要进行治疗的缺血性卒中危险因素（如：高血压病），因此也面临缺血性卒中风险。脑出血高血压病颅内动脉瘤脑动脉畸形脑动脉炎脑底异常血管网症血液病抗凝及溶栓治疗淀粉样血管病…脑梗塞高血压病动脉粥样硬化糖尿病高血脂冠心病…两难：抗血小板治疗增高脑出血复发风险不抗抗血小板治疗增高脑梗塞风险如何去选择治疗方案？查资料与临床治疗指南目录1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？2.目前研究现状与指南3.治疗方案的选择反对支持1.脑出血（ICH）幸存者始终面临ICH复发的巨大风险。2.不同部位ICH的病因存在差异。幕上深部结构(基底节和丘脑)ICH以长期高血压导致深穿支慢性血管损伤为主要病因，而脑叶ICH(尤其是老年脑叶ICH)通常提示与脑淀粉样血管病(CAA)有关。3.虽然大量证据提示CAA可导致缺血性和出血性卒中，但并无支持抗血小板药能有效预防CAA相关性缺血生卒中的强有力证据。4.阿司匹林治疗会使确诊或高度疑似CAA患者的ICH复发风险增高4倍。5.在ICH发病前曾经服用阿司匹林的患者基线血肿体积增大27％。6.目前始终缺乏针对CAA患者服用阿司匹林与ICH复发风险的基于人群的前瞻性随机试验资料。7.Gathier等对一个小样本抗凝治疗相关性ICH患者队列进行的随访表明，不论是重启抗凝治疗，还是开始抗血小板治疗，均有导致包括ICH在内的任何卒中风险增高的趋势。8.基于社区的大样本鹿特丹研究显示，抗血小板治疗会显著增高CMBs风险。针对ICH患者进行的研究显示，服用阿司林者深部CMBs风险显著增高。9.Soo等对接受单一抗栓药治疗的908例急性缺血性卒中患者随访26个月发现，基线CMBs阳性患者后来发生ICH的比率显著高于基线CMBs阴性患者。反对支持反对支持1.高血压性ICH患者应长期服用阿司匹林已达成共识，只是CAA患者(尤其是罹患ICH的患者)是否应用阿司匹林一直存在争论。2.虽然服用阿司匹林的脑叶ICH幸存者的ICH复发风险非常高，但与脑叶ICH后幸存患者的ICH复发风险增高并无肯定的相关性。3.CAA未必会导致ICH，而且CAA患者发生的ICH并非总是由CAA所致。4.服用阿司匹林与ICH风险增高相关，但这种增高的风险似乎很低(阿司匹林治疗10000例患者可增加12例出血性卒中).5.尽管现有的资料支持应限制CAA患者服用阿司匹林，但这种支持不具压倒性。6.Flynn等对417例ICH幸存患者出院后应用抗血小板药与预后事件进行了随访分析。结果显示，这些患者的继发性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死)比复发性ICH更多见，提示抗血小板治疗带来的预防缺血事件的益处可能超过ICH复发风险的增高。7.日本的一项研究显示，尽管服用阿司匹林与CMBs显著增高相关，但这种相关性在校正高血压后消失8.由Kwa等完成的一项研究则得出了不同的结论，对397例TIA和小卒中患者进行为期3．8年的随访显示，虽然抗凝或抗血小板治疗可使基线CMI3s阳性患者的卒中风险进一步增高，但有症状ICH风险的增高并未达到统计学意义。9.，ICH后服用阿司匹林并不会显著增高有症状ICH风险。在ICH发病后重启阿司匹林治疗不会显著增高ICH复发风险。10.Chong等的研究显示，在任何ICH发病后重新开始阿司匹林治疗的患者全部血管事件(缺血性和出血性)减少一半。11.对104例脑叶ICH患者随访3年，期间共发生29例复发性ICH，多变量分析显示在ICH发病后服用阿司匹林与ICH复发相关，但这种相关性主要源于CMBs的增加。12.贾伟华等研究，既往有过脑出血的缺血性卒中患者，通过APD进行缺血性卒中二级预防可获益，再发脑出血未见增多。13.美国麻省总医院神经内科的Viswanathan等进行了一项单中心前瞻性队列研究，脑出血后的抗血小板药应用较为普遍，并且似乎不会增加脑出血复发风险。14.王志敏等认为既往脑出血患者发生脑梗死后，急性期及二级预防中使用抗栓药物不增加脑出血风险及病死率。均未提及脑出血后的抗血小板治疗，同时很多抗血小板治疗的临床研究试验中，都将脑出血患者排除在入选标准之外指南意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用维生素K；凝血酶原复合物(PCC)可以作为新鲜冰冻血浆的替代治疗；如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多；如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7～10天重新使用华法林；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。急性脑出血治疗推荐意见•抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：•是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态•如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)•如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；也未对抗血小板治疗做出具体建议自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建议避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房颤动的治疗方法(IIa级推荐，B级证据)。非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有ICH后均可考虑抗血小板治疗，特别是在有确切适应证需要这些药物治疗时(IIb级推荐，B级证据)。(与前版指南相同)脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种脑叶出血脑深部出血指发生于大脑皮下的白质出血主要病因：脑淀粉样血管病(CAA)指基底节、脑干出血主要病因：高血压病高血压脑出血•因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。•在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右。高血压性脑出血的两大病理基础•一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂；•另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血脑淀粉样血管病性脑出血•自身免疫性疾病•有人称为“免疫性血管病”•脑组织局限性炎性病变，退行性变及老化，使小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血清中淀粉样物质沉积在脑组织中与血管壁上。•好发老年人，但家族性CAA除外•年龄依赖性，50岁后增多，40%伴发AD，而AD中82-96%有CAA。•轻度CAA常存在于正常的老年脑中，而无症状，重度CAA可反复多发脑叶出血，痴呆及其他神经系统综合征•70岁以上的颅内出血占15-20%，在脑叶出血中占1/3-1/2•是高血压和动脉瘤之后的第三位自发脑出血病因•临床可表现为：脑出血、痴呆、脑梗塞脑淀粉样血管病性脑出血脑叶出血脑深部出血特别是合并认知功能下降的患者抗凝治疗特别是合并高血压、糖尿病、冠心病的患者抗血小板治疗避免可考虑可考虑建议目录1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？2.目前研究现状与指南3.治疗方案的选择何时进行抗血小板治疗指南上均未找到明确建议，我们的经验：1.脑出血后一个月2.复查头颅CT未见新发出血ICH患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在证实出血停止之后，卧床的ICH患者在发病1～4d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞(11b级推荐，B级证据)。(修订自前版指南)在一项ICH神经保护研究的安慰剂组中，抗血小板药的使用与血肿增大和临床转归无关。然而，其他研究却提示，根据血小板功能分析测定的血小板功能异常可能与血肿增大和临床转归有关。在血小板计数正常但正在服用抗血小板药或血小板功能异常的患者中，输血小板或其他制剂的安全性和疗效尚不清楚。有关先前使用抗血小板药或血小板功能障碍对ICH血肿增大和临床转归影响的研究得出了相互矛盾的结果。指南意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用维生素K；凝血酶原复合物(PCC)可以作为新鲜冰冻血浆的替代治疗；如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多；如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7～10天重新使用华法林；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。口服抗凝治疗与ICH转归不良和复发风险增加有关，由此提出了在初次ICH发病后应用抗凝治疗预防血栓栓塞并发症的益处及其风险之间的权衡问题。对于一例年龄为69岁、既往有脑叶出血病史的非瓣膜性心房颤动患者，Markov模型预测长期抗凝治疗会缩短其质量调整生存期，原因是脑叶出血后的复发风险高。深部半球出血后进行抗凝治疗的结果尚不完全清楚，这与观察终点是血栓栓塞还是ICH复发有关。抗血小板药对ICH复发和病情严重程度的影响似乎远远不及抗凝治疗。提示抗血小板治疗可能是ICH后抗凝治疗的一种更加安全的替代选择。脑出血后的抗血小板聚集治疗情况复杂目前尚无“傻瓜式”指南更多的需凭借医师个人判断治疗前一定要慎重THANKYOU谢谢参考文献：1.Lewis,B,Morgenstern,等.自发性脑出血治疗指南美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南[J].国际脑血管病杂志,2010,18(8):561-580.2.曹贵方.中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2011年修订版）解读[J].中国全科医学：医生读者版,2012,(10):24-26.3.中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识[J].中华医学杂志,2015.4.中华医学会心血管病学分会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41.5.王志敏,王雷.抗血小板治疗对伴脑出血史的脑梗死患者急性期及二级预防的安全性评价[J].中华老年医学杂志,2010,29(9):718-720.6.贾伟华,周立春.伴脑出血史的缺血性卒中患者使用抗血小板药物二级预防的调查[J].中华神经科杂志,2010,43(12):828-831.7.李江,励勇,陈芙庭,等.急性缺血性脑卒中溶栓后脑出血[J].中华神经医学杂志,2014,13(7).8.李斗,雷燕妮.急性脑梗死静脉溶栓后脑出血的危险因素分析[J].中国危重病急救医学,2003,15(10):631-633.9.曲良锁,毛涌馨,张文怡,等.长期服用阿司匹林的脑出血患者急症手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(1):33-36.10.贺茂林.科学评估小剂量阿司匹林与脑出血[J].中国实用内科杂志,2010,(8):765-766.