子宫肌瘤影像学及病理学诊断

子宫肌瘤的影像学及病理学诊断南方医科大学附属佛山市妇幼保健院郑玉华子宫肌瘤女性最常见的肿瘤，育龄期妇女高达25%。妇科手术中最常见的疾病。影像学检查对疾病的诊断有重要意义；确诊有赖于病理学诊断。子宫肌瘤肌瘤的分类肌壁间占总数60-70％，肌瘤位于肌层内，被肌层包绕，最为常见。浆膜下占总数20-30％，肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，包括阔韧带肌瘤。粘膜下占总数20-30％，肌瘤向子宫内膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖。肌瘤的分类超声检查CTMRIX光平片子宫肌瘤的影像学检查作为子宫肌瘤的筛查方法，为首选检查方法。优点：准确率可达90%以上。费用低、操作简单。缺点：不能准确定位，难以识别小肌瘤。对判断肌瘤变性及肌瘤的早期恶变不敏感。子宫肌瘤的超声检查正常子宫声像长径：5.0-7.5cm；前后径：3.0-4.5cm；横径：4.5-6.0cm。未生育子宫三径线之和：12-15cm；生育期子宫三径线之和：15-18cm；绝经后的子宫随绝经年数增加而逐渐缩小。子宫的测量子宫的测量增生期：带状或条状低回声；排卵期：三线状，低或等回声；分泌期：梭形或类椭圆型，高回声。内膜厚度：小于12mm，部分可达14mm。正常子宫内膜回声二维声像特点：子宫增大，形态失常；瘤体呈类圆形或椭圆形，衰减回声型最常见。彩色多普勒表现：瘤周有较丰富的环状或半环状血流信号，并成分支状进入瘤体内部，RI在0.5左右。子宫肌瘤的声像二维声像特点：子宫增大，肌层内异常低回声结节，界限较清晰。单发：结节状弱回声。多发：宫壁表面凹凸不平，宫内多结节状或涡旋状杂乱回声。宫腔线状反射偏移或消失。肌壁间肌瘤彩色多普勒表现：周围有较清晰的直条状血流。瘤内可有稀疏或丰富点状、短线状、细条状和小分支血流或无血流信号显示。病例一肌壁间肌瘤病例二病例三肌壁间肌瘤二维声像特点：子宫变形，增强回声型居多。较大的肌瘤肿块回声强弱不均匀，有钙化强回声及声影出现。肌瘤水肿变性者局部呈数个无回声或低回声区域，形态不规则。彩色多普勒表现：浆膜下肌瘤可显示来自子宫的供血血管，据此可与附件肿瘤鉴别。浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤病例一病例二浆膜下肌瘤病例三病例三浆膜下肌瘤二维声像特点：内膜变形或缺损，可见低回声结节突向宫腔。肌瘤与宫内膜之间可有裂隙。突入宫颈管内时，可见其与子宫壁有蒂相连。彩色多普勒表现：带蒂的粘膜下肌瘤可显示供血血管，以判断肌瘤附着之处。粘膜下肌瘤病例一粘膜下肌瘤病例二粘膜下肌瘤病例三粘膜下肌瘤病例四粘膜下肌瘤病例五宫颈肌瘤玻璃样变最常见，声像图改变无特征性。囊性变瘤内大小不一的无回声区。脂肪变肌瘤内出现均质团状高回声。钙化瘤内环状或斑点状强回声，后方伴衰减。红色变常见于妊娠期或产褥期，瘤体内部回声偏低，需结合妊娠史、局部疼痛、瘤体短期内增大判断。肉瘤变为肌瘤恶变，发生率很低，约0.2-05％。瘤体迅速增大，边界不清，内部回声杂乱不均，间有不规则低或无回声区。肌瘤的变性囊性变病例一病例二脂肪变肉瘤变肉瘤变病理证实肌瘤发生肉瘤变优点：空间分辨率高、直观、较全面，在分辨脂肪、出血、钙化成分上具有优势。缺点：对肌瘤的大小、数目及部位缺乏特异性。判断肌瘤变性不敏感。检查费用较高。子宫肌瘤的CT检查CT表现子宫均匀或分叶状增大，局灶性密度减低和宫腔偏位。子宫肌瘤密度均匀，边界清晰，周围脂肪层存在，呈现良性肿瘤特点。发生变性时，肌瘤可呈等密度、低密度或高密度影。CT表现大多数子宫肌瘤与正常子宫肌层密度差别不大，CT增强扫描有助于诊断及定性。优点：检出率高于B超，尤其对直径小于2cm的小肌瘤敏感性较高。MRI可清楚显示子宫浆膜层、肌层及子宫内膜的结构，准确性高。缺点：检查费用高。未能普及。当肿瘤位于粘膜下时较难显示，且容易与子宫内膜癌或良性瘤样增生相混淆。子宫肌瘤的MRI检查子宫增大，轮廓凹凸不平。在T1加权像上肌瘤与邻近子宫肌信号相仿，T2加权像上呈极低信号。变性的肌瘤信号不均，根据不同的病理改变而信号各异。MRI表现病例一病例二仅能发现子宫肌瘤的堆积颗粒状钙化或较大的肌瘤。不作为常规检查。子宫肌瘤的X线平片检查•WHO（2003年）将子宫平滑肌瘤分为三类：良性平滑肌瘤、恶性平滑肌瘤。恶性潜能未定的平滑肌瘤。大多数为多发性，约占80%，数量不等；实性结节，大小不等呈球形；质硬、表面光滑；有假包膜；漩涡状结构。子宫肌瘤的病理学诊断大体观•典型（普通型）平滑肌瘤：界限清楚，由束状交织排列的梭形细胞构成，细胞束之间有多少不等透明变性的胶原；•细胞为长梭形，胞质丰富，嗜伊红染色，具有一致的长杆状核。•变性：较常见，占65%，分为透明变性、水肿变性、红色变性、粘液样变性、脂肪变性•透明变性镜下：变性区肌细胞消失，代之以胶原纤维呈均匀粉红色无结构区。•红色变性：瘤细胞核消失，但间质仍可见。•脂肪变性肿瘤含大量脂肪成分，呈脂肪样外观-大体）有平滑肌组织和成熟脂肪组织混合构成镜下观平滑肌细胞漩涡状排列肌细胞之间有纤维结缔组织细胞大小均匀，核染色较深