子宫肌瘤治疗的新进展-中国妇产科在线

子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科朱兰发病率35岁发生率:20~40%恶变率:0.5~1.2%发病相关因素雌激素孕激素(PR）胰岛素生长因子上皮生长因子生长方式子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位–子宫体96%–子宫颈4%生长方式•肌层内肌瘤60%70%•浆膜下肌瘤20%30%•粘膜下肌瘤10%术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值，灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化处理必须根据综合考虑后决定处理①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育的指望；④最近发展情况及并发症。治疗方法•非手术治疗•手术治疗。保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗保守治疗年近绝经期；肌瘤中等大；处于浆膜下或肌层内；诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。雄激素治疗围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。甲基睾丸素5mgqdorBid每月250mg，以免男性化。米非司酮（RU486）孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合；阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。RU486应用适应征症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。有手术高危因素或有手术禁忌症者。因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。RU486应用适应征RU486药物剂量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，QdRU486疗效用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。RU486副作用恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。停药后可逆转。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似内源性GnRH人工合成剂。快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。GnRHa适应征同前，但价昂。GnRHa常用药物及疗效诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。方案：单独雌激素添加雌、孕激素联合利维爱补充钙剂常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。GnRHa应用子宫肌瘤治疗其他药物三苯氧胺(TAM)内美通(R2323)中药介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。子宫动脉栓塞术适应征各种原因需保留子宫者月经过多致贫血，暂不能手术者肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规了解末次月经时间，除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。栓塞技术插管与造影：局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinylalcohol,PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为100~700mg，平均350mg。PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。栓塞技术子宫动脉栓塞术副反应下腹痛发热恶心、呕吐阴道排液子宫动脉栓塞术并发症阴道排泄坏死组织化脓性子宫内膜炎败血症尿潴留闭经子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率为90%、92%、87%、100%；术后3个月、2年的肌瘤体积缩小在29%和86%；多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。TranquatF,etal.UltrasoundObstetGynecol,2002,19:81子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小55%和40%。术后12个月，阴道出血和压迫症状改善率100%；肌瘤和子宫体积缩小70%和56%。KatsumoriT,AmJRoentgenol,2002,178:135优点与存在的问题优点：可保留子宫创伤小不影响其他治疗措施存在的问题：远期复发栓塞后妊娠功能的恢复影响介入治疗疗效的因素超声引导下瘤内无水酒精注射治疗子宫肌瘤冷冻疗法子宫肌瘤的微波治疗子宫肌瘤其他物理治疗手术治疗指征•月经过多，伴有贫血；•肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留；•肌瘤超过三个月妊娠大小；•肌瘤生长迅速，有恶性变可能；手术方式•保留生育机能手术—肌瘤剔除术；•非保留生育机能手术—子宫切除术。肌瘤剔除术•适用于年轻而希望生育患者。•禁忌症：怀疑有恶变者。肌瘤剔除术途径•开腹•腹腔镜•经阴道子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；多发者47.6%复发；肌瘤10个以上者80%以上复发；复发多在三年内子宫切除术•月经量多，伴有继发贫血；•肌瘤大（超过3个月妊娠大小）；•压迫症状明显；•有恶性变可疑。手术范围•部分子宫切除（保留子宫颈）优点—手术简单，危险性小；缺点—遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。•全部子宫切除。子宫切除术途径•开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。•阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。•腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表05010015020025030035019971998199920002001开腹腹腔镜阴式5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势05101520253035404519971998199920002001%我院与国外三种术式应用的比较开腹腹腔镜阴式JennySongetal.ANJofO/G200148%39%13%开腹阴式腹腔镜我院资料200162%27%11%我院微创手术质量评价•2001年1-12月选择匹配的三种术式子宫切除术45例；•各组间病种相同；•各组间子宫重量无统计差异；三种子宫切除术比较———————————————手术方式手术时间术中出血手术费用（M±SD)分钟（M±SD)毫升元————————————————————————————开腹组（n:20)80.5±15.7119.0±50.4920腹腔镜组（n:15)86.7±17.9134.0±63.21733阴式组（n:10)77.0±8.981.0±33.8920————————————————————————————三组的手术时间分析，无统计差异阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组，有统计学差异三种子宫切除术术后比较———————————————————————手术方式术后排气（h)最高体温（C）住院天数(M±SD)(M±SD)(M±SD)_______________________________________________________开腹组36.6±13.4a38.1±0.3b6.2±0.5c腹腔镜组20.0±5.6a’37.5±0.3b’3.5±0.8c’阴式组24.8±2.4a”37.6±0.2b”3.8±0.4c”_____________________________________________________a:a’P=0.001b:b’P0.001c:c’P,0.001a:a”P0.05b:b”P=0.001c:c”P0.001a’:a”P0.05b’:b”P0.05c’:c”P0.05腹部小切口或无切口；创伤小、术后少需镇痛；术中出血与开腹相似或减少；肠道干扰少，术后恢复快；住院时间短，术后病率低。妇科微创手术的优点子宫切除卵巢去留•40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢；•45~50岁以上妇女，可以不保留卵巢或保留一侧。