妇科介入超声

介入超声（一）宫腔声学造影(SHG)原理:宫腔在负性造影剂充盈后，衬托出宫腔形态及内膜的状况，以帮助宫腔疾病诊断。适应症:宫腔声学造影最常见的指征是寻找子宫出血的原因及激素替代治疗的子宫内膜病变（如三苯亚胺治疗）等宫腔病变。宫腔术后月经过少，闭经，不孕或习惯性流产，疑有宫腔粘连者。子宫畸形等。禁忌症：宫腔声学造影检查的禁忌证很少，其中包括：未确定的可能妊娠者。急性感染或因下腹痛怀疑盆腔感染者。多量子宫出血或月经期。近期子宫穿孔。宫颈癌。宫腔声学造影子宫内膜息肉粘膜下肌瘤宫腔声学造影子宫内膜息肉宫腔声学造影子宫内膜增生过长宫腔声学造影宫腔粘连宫腔声学造影宫腔粘连宫腔声学造影评价：有文献报道SHG诊断宫内病变的敏感性为97%，特异性为86%。Katedry对150例宫腔异常患者SHG检查后,再与宫腔镜检查及病检结果对照,认为宫腔声学造影诊断宫腔内病变的准确性与宫腔镜相近。Kroon总结自己研究SHG检查结果及其他4位学者发表的文章后认为,宫腔声学造影具有很高的敏感性和阴性预测值,能减少84%的患者因怀疑宫腔异常而进行的宫腔镜检查,他认为宫腔镜检查应限制在宫腔声学造影未能得出结果或行宫腔声学造影检查失败的人群中。Session等比较磁共振成像与SHG对苗勒管发育异常的子宫畸形的诊断,认为SHG与磁共振成像相比,SHG诊断子宫畸形的准确性和特异性均为100%。（二）子宫输卵管声学造影造影剂：1、将3%过氧化氢和生理盐水配置成1∶2浓度。2、生理盐水20ml加0.6ml洁净空气振荡。造影剂用量：5~20ml。（二）子宫输卵管声学造影双氧水造影原理：它遇组织后分离出细小微氧气泡,随着宫腔压力的增加,在TVS下可观察到微气泡在输卵管内的行走及输卵管末端由于加压注射后微气泡引起的湍流所形成“瀑布征”,以此确定输卵管通畅与否,以及阻塞部位。由于双氧水本身为消毒剂,借助液体压力及药物的抗菌作用,可松解组织的炎性粘连,软化瘢痕,对阻塞部位具有疏通作用,从而具备诊治的双重功效。输卵管通畅程度判断标准：(1)输卵管通畅a、注入造影剂后，宫腔扩张后迅速闭合，造影剂即刻向两侧宫角输卵管流去。b、宫腔与输卵管同时显影，造影剂流过顺利。c、造影剂流入盆腔后顺利达到后陷凹。d、术闭阴道内无明显造影剂反流。e、术者注入造影剂无明显阻力。(2)输卵管欠通畅a、注入造影剂后宫腔轻度扩张。b、造影剂缓慢流入输卵管，输卵管显影较慢，造影剂通过不顺利。c、术毕阴道内有少量造影剂反流。d、术者注入时稍感阻力，病员稍感腹胀。e、盆底部后陷凹积液由少变多。(3)输卵管阻塞a、注入造影剂后宫腔扩张，大于4mm。b、输卵管不显影或部分显影。c、盆腔无造影剂流入。d、术毕大量造影剂反流。e、注入时阻力大，患者在术中感腹部明显胀痛。（4）盆腔粘连造影剂经输卵管伞部流出后，积聚在局部，观察5分钟仍然未见散开，可判断为周围粘连。对盆腔粘连或输卵管通而欠畅病人，在声学造影术毕，可同时注入庆大霉素、糜蛋白酶及地塞米松混合液，对轻度输卵管阻塞有治疗作用。子宫输卵管声学造影评价：有一项600例的研究报告显示：超声子宫输卵管造影与X线的符合率为84-91%，与腹腔镜的符合率为81-93%。子宫输卵管声学造影是一促简便、准确、易行、安全的检查技术，目前认为这项技术能全面评价盆腔解剖，可作为不孕妇女评价的首先方法。输卵管通畅（三）卵巢囊肿超声介入治疗适应症：单纯性囊肿：滤泡囊肿、黄素囊肿、黄体囊肿、卵巢冠状囊肿等。卵巢巧克力囊肿。手术后复发的囊肿。禁忌症:排除卵巢癌。畸胎瘤。卵巢粘液性囊腺瘤，这种囊肿在穿剌过程中如果囊液外漏，就有种植的可能。假性动脉瘤方法：治疗用硬化剂为：无水酒精。注入无水酒精量为抽出囊液量的1/3-1/2。有酒精过敏史慎用。右卵巢单纯性囊肿超声介入治疗手术后复发多房性卵巢囊肿穿刺卵巢巧克力囊肿超声介入治疗卵巢巧克力囊肿治疗前后巧克力囊肿介入治疗注意点：1、要选择月经来潮后4-7天内进行。此时囊壁异位子宫内膜相对较薄，容易被灭活。囊内有新鲜出血，囊液相对稀薄，易抽。2、介入治疗后，还要口服孕三稀酮3个月，明显提高介入治疗有效率与治愈率。有效率达96%，治愈率达81%，复发率低。注意:如果发生误穿粘液性囊腺囊，注意在囊液未吸净前，不要外拔穿剌针，抽尽后，用5%葡萄糖液反复冲洗后，再用无水酒精多次彻底凝固，以免囊液外漏引起腹膜种植，再选择时机做进一步治疗。卵巢囊肿介入治疗术后疗效观察：硬化剂治疗术后1个月内，囊肿可能缩小不明显，这与治疗后的无菌性炎性渗出有关。一般以3个月作为疗效的观察期，大部分的囊肿可在治疗后3个月消失，部分囊肿要在治疗后6个月才能消失，个别囊肿可在1年后才完全消失。6个月囊肿体积缩小＜30%视为无效。(四)输卵管异位妊娠介入治疗适应症：未破裂或流产型输卵管妊娠。异位妊娠包块直径为3~5cm，无明显内出血，无明显腹痛。血β-HCG＜5000U/L。：方法：未破裂型输卵管妊娠早期在超声引导下穿入孕囊，抽出羊水，注入甲氨喋呤（MTX）40-60mg（用4~5ml生理盐水稀释），以达到杀灭胚胎和滋养细胞治疗目的。左侧输卵管妊娠介入治疗前后治疗前治疗中左侧输卵管妊娠介入治疗第3天、28天、90天疗效观察：超声检测：可以观察胚囊是否萎缩、消失、周边的血流信号是否减少；包块是否吸收，包块消失时间5~180天。血β-HCG监测：β-HCG转正常时间14~120天。对生殖功能恢复评价：采用药物治疗后的输卵管复通率、妊娠率均高于于开腹或腹腔镜下保守手术者，尤其适合于年轻要求生育的患者。治愈率７０～９２％。患侧输卵管通畅率高，可达91%。局部用药与全身用药相比，局部用药剂量明显减少，技术力量要求高，无明显的副作用。(五)盆腔包裹性积液、输卵管积液介入治疗手术后或盆腔炎症形成的局限性的液性无回声区，包括盆腔腹膜囊肿，可在超声引导下穿剌抽液并局部用药物治疗（庆大霉素16-32万、氢化可的松50mg、糜蛋白酶5mg三药混合及甲硝唑）。盆腔包裹性积液治疗过程右侧输卵管积液治疗前治疗后（三）子宫肌瘤射频消融治疗原理：在超声监视和引导下将射频治疗刀经阴道宫颈置入子宫肌瘤内，在高频振荡产生的热效应作用下，使肌瘤组织产生生物效应而发生组织变性、凝固、坏死、机化至最后逐渐被机体吸收或排除，从而达到治疗目。子宫肌瘤（粘膜下）术前宫腔声学造影术后2个月子宫肌瘤消融术前、后术前术后4个月术后4个月子宫肌瘤凝固刀治疗后3个月子宫肌瘤凝固刀治疗前子宫肌瘤凝固刀治疗后3个月子宫肌瘤凝固刀治疗前评价：1、射频消融治疗子宫肌瘤的疗效与肌瘤的类型、大小、和手术时肌瘤碳化的程度有密切相关。有个大样本回顾性研究显示：粘膜下肌瘤:＜3cm的治愈率为了100%；3-5cm的有总效率为96%，其中治愈率为72%，有效率为24%；＞5cm的总有效率为78%，其中治愈率为56%，有效率为22%。肌壁间肌瘤:2-5cm的总有效率为96%，治愈率为35%，有效率61%；5cm的总有效率81%，治愈效为20%，有效率61%。2、射频消融治疗子宫肌瘤创伤小，临床应用效果明显,有研究显示射频消融治疗子宫肌瘤临后不改变子宫、卵巢的血液供应,不影响垂体、卵巢的激素分泌。3、射频消融治疗子宫肌瘤，操作不当，可能出现子宫穿孔，损伤邻近器官较严重的并发症，这与手术操作者掌握这项技术的娴熟程度及适应症的把握密切相关；