化脓性骨髓炎患者的护理

思考：1、请简述肩关节脱位、肘关节脱位以及髋关节脱位的典型临床表现。2、这三种类型的脱位发生后的治疗原则是什么？3、这三种类型的脱位复位后应如何固定？化脓性骨髓炎患者的护理概念•化脓性骨髓炎是由化脓性致病菌引起的骨膜、骨质、骨髓的急性化脓性感染。•好发部位：股骨下段、胫骨上段及肱骨的干骺端。•最常见致病菌为：金黄色葡萄球菌，其次为化脓性链球菌。长骨的两端膨大称为骺，骨干与骺相邻端称为干骺端。化脓性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎外源性骨髓炎最多见急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎是指身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液播散至骨骼而引起的化脓性细菌感染。•多见于儿童，男性多于女性•发病与生活条件及卫生状况有关（一）病因评估•发病前大多有原发性感染病灶。•原发性病灶处理不当•机体抵抗力下降感染性病灶机体抵抗力下降细菌进入血循环菌栓受阻于长骨骨骺端扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等发病机制发病机制儿童骨骼生长较快，干骺端毛细血管网丰富，往往弯曲成血管襻，使该处血流缓慢，细菌容易停滞在长骨干骺端的毛细血管内繁殖而引起本病。（二）临床表现评估1、全身中毒症状明显2、局部症状：•疼痛、红、肿胀、功能障碍。早期有局部剧烈疼痛或搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。•患部皮温高，有明显的肿胀、压痛(骨膜下脓肿形成)。•当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，可有局部红、肿、热、痛或有波动感。•脓肿可穿破皮肤形成窦道。3、体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、1-2周后易发生病理性骨折发病急，全身中毒症状明显，出现寒战、高热，体温可达39℃以上,全身酸痛，食欲不振。患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷实验室及其他检查•1.实验室检查血常规：血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，核左移血培养：血细菌培养阳性局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效•2.影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚X线–早期无异常–2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应–3周后，出现骨质破坏，死骨形成（四）治疗评估•早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散•非手术治疗全身支持治疗抗菌药：早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托•手术治疗（清创）：引流、减压，防止转变为慢性局部钻孔引流或开窗减压引流护理诊断及合作性问题•体温过高与化脓性感染有关•疼痛与化脓性感染和手术有关•组织完整性受损与化脓性感染和骨质破坏有关1、病人体温恢复正常2、疼痛得到缓解3、减轻焦虑4、恢复肢体功能四、护理措施1.一般护理嘱病人卧床休息，抬高患肢，限制活动，以减轻肿胀、疼痛。给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，鼓励多饮水。对高热病人给予物理降温或遵医嘱使用药物降温。做好口腔护理。如有窦道形成，加强皮肤护理。2.病情观察密切观察生命体征，尤其是体温的变化。观察局部红、肿范围，了解治疗效果。3.抗生素的应用遵医嘱给予大剂量有效的抗生素，一般在体温正常后尚需继续使用抗生素2～3周。注意大剂量用药的毒副作用。4.营养支持对存在水、电解质及酸碱失衡，贫血，营养状况较差的病人，遵医嘱输注液体、浓缩红细胞、白蛋白、血浆、氨基酸等。护理措施•术前护理1.体位卧床休息，抬高患肢，加强营养，多饮水。2.病情观察监测生命体征及患肢血液循环情况，如有异常应及时告知医生，并协助处理。预防病理性骨折。3.伤口与引流护理妥善固定冲洗管和引流管，滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm。保持引流通畅，严格无菌操作，保证引流灌洗有效。连接处每日用酒精消毒，每日更换引流袋，避免逆行感染。密切观察引流液的颜色、性质和量，及时准确记录。遵医嘱给予抗生素溶液持续或间断冲洗和负压引流，保持引流通畅。要合理调节滴速，维持24h持续冲洗。一般冲洗时间为3周左右，待体温下降、引流液连续3次培养阴性即可拔管。护理措施•术后护理•饮食：加强营养•引流：重要性•活动：被动活动或主动活动、助行器•用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周•定期复诊：复发、慢性健康教育1.适当讲解疾病的起因、表现、转归及预后，宣讲治疗与护理计划有关措施的方法及意义。2.教育病人和亲属及时住院治疗，争取早期诊断和处理，避免转化成慢性骨髓炎。必须坚持使用抗生素至体温正常后2周。3.适时指导肢体功能锻炼的方法与步骤，避免各种并发症或病理性骨折。4.告知病人加强营养，以增强机体的抵抗力。5.告知出院后用药、功能活动、肢体保护、饮食营养、复诊时间等注意事项。如有复发症状和体征时应及时就诊，防止慢性骨髓炎形成。健康教育•患儿，8岁，高热、寒战2天入院。查体：体温38．9℃；诉左大腿疼痛难忍，拒绝做任何活动和检查。查血白细胞22×109／L。怀疑为急性化脓性骨髓炎。若已确定诊断，最关键的治疗方法是A．镇静镇痛B．物理降温C．抬高患肢D．输液、注意水电解质平衡E．大量广谱抗生素+钻孔引流慢性血源性骨髓炎大量菌栓进入长骨干骺端阻塞小血管骨坏死局限性骨脓肿骨膜下脓肿骨密质外层缺血坏死穿透骨膜组织深部脓肿窦道进入骨髓腔大片死骨病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液刺激新骨骨性包壳包裹死骨、脓液和炎性肉芽组织骨性死腔发病机制慢性血源性骨髓炎是指急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成，或在发病时即表现为慢性骨髓炎。•病理表现：骨壳、死骨、死腔和窦道。由于有窦道形成，病灶与外界想通，造成多种细菌混合、反复地感染，根治困难。（一）病因评估•询问有无急性血源性骨髓炎或外伤史、手术史。•了解有无反复发作的局部红肿、疼痛及窦道流脓，了解有无死骨从窦道流出。发病急，全身中毒症状明显，出现寒战、高热，体温可达39℃以上,全身酸痛，食欲不振。（二）临床表现评估•慢性骨髓炎全身症状不明显，只有在引流不畅、急性发作时方有全身中毒症状。•局部可有肿胀、疼痛和压痛，并可有窦道流脓，有时排出死骨，伤口长期不愈。•患肢粗大，色素沉着，周围肌萎缩，对肢体功能影响较大实验室及其他检查•X线检查：可以证实有无死骨，并能了解死骨形状、数量、大小和部位，以及附近包壳情况。治疗评估•手术治疗为主，清除死骨及炎性组织，消灭死腔。•闭式灌洗•庆大霉素-骨水泥珠链填塞，二期植骨。护理诊断及合作性问题•营养失调与化脓性感染有关•有失用综合征的危险：关节僵硬、肌肉萎缩与长期制动、合并化脓性关节炎、病理性骨折有关。•组织完整性受损与化脓性感染和骨质破坏有关护理措施•术前护理改善营养密切观察病情合理使用抗生素窦道周围皮肤保持清洁护理措施•术后护理抬高患肢，置于功能位，限制活动。伤口灌洗−妥善固定引流装置−保持引流通畅：连接高度密切观察调节速度功能锻炼−急性期：等长收缩和舒张运动−炎症消退：关节功能锻炼