心电图一 详细讲解

心电图心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。第一节心电图基本知识一、除极与复极过程的电偶学说1、除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶。电源除极电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴刺激－＋电穴电源除极除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。0复极1234就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。(+)电源(-)电穴探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，即电穴在前电源在后，故在单极电图所记录的复极波(T波)与除极波(QRS波群)方向相反。T需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。心内膜外膜本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向波。心内膜外膜本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，T波的方向与QRS波群主波方向相反。心内膜外膜加温由于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度2、体表采集到心脏电位强度影响因素刺激②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。00二、心电向量1、心电向量的概念及计算方法这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电“向量”。通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂。同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。2、向量计算方法+ABC+ABCABC3、心脏传导系统心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房室结、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。AA-VV正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。AA-VV三、心电图各波段的组成和命名①最早出现的幅度较小的P波，反映心房除极的过程；②PR四、心电图导联体系在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规12导联体系。包括标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。1、肢体导联在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用±180°的角度标志。以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。属单极导联包括V1～V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，负极连接“无干电极”或称中心电端。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。2、胸导联临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）,有时需要选用V3R～V6R导联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5V5位于左腋前线V4水平处V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V5V6V6位于左腋中线V4水平处红、黄、绿（黑）红、黄、绿、棕（褐）、黑、紫第二节心电图测量方法与正常心电图一、心电图记录纸的组成走纸速度25mm/s，标准电压1mv=10mm1mv10mm1mv5mm定准电压二、心率的计算计算法：60/R-R（或P-P）间距平均值（S）三、心电图各波振幅的测量P波振幅测量以P波起始前的水平线为准；测量QRS波群，J点、ST段、T波、U波振幅，以QRS波起始水平线为参考水平，如果QRS波起始部为一斜线，应以QRS波起始点作为测量参考点；测量ST段移位时，以QRS波起始水平线为参考水平，通常取J点（QRS波群终末与ST段起始的交接点）后60-80ms处测量。四、心电图各波时间的测量一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘至波形终点的内缘。正向波从基线的下缘测量，负向波从基线的上缘测量。室壁激动时间（VAT）V5V1QRS波起点到R波峰垂直线之间的水平距离四、心电轴一般指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间综合向量进一步综合而成的总向量，总方向，总趋势，常与其中最大向量方向一致。正常范围0-90度。心电轴目测法振幅法查表法心电轴临床意义正常心电轴０°～＋９０°。电轴右偏见于正常婴幼儿、垂直位心脏、肺气肿、右室肥大、左后分支阻滞、广泛心肌梗死。电轴左偏见于横位心、左室肥大、左前分支阻滞等。五、钟向转位指心脏沿长轴（从心尖部向心底观察）发生顺时针或逆时针的转动。正常V3、V4导联R/S大致相等，为左右心室过度波形。顺钟转---V3、V4出现在V5、V6逆钟转---V3、V4出现在V1、V2六、心电图各部分正常范围及其变化的主要意义（一）Ｐ波①形态：多数导联呈钝圆形，有时可有轻微切迹，切迹双峰间距＜0.04s。②方向：Ｐ波方向在Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ、Ｖ4～Ｖ6导联直立，在aＶＲ导联倒置，其余导可呈倒置、双向或低平。③时间：Ｐ波宽度≤0.11s。④电压：肢导联＜0.25mv，胸导联＜0.2mv，V1导联P波为双向时，其负向波称为V1导联P波终末电位（PtfV1），正常人PtfV1＜-0.04mm.s的绝对值（负向波的振幅与时间的乘积）。SmmmmＰ波终末电势示意图V1导联正常心电图意义心率在正常范围时，正常成人Ｐ－Ｒ间期0.12～0.20s。与年龄、心率有关。老年人及心动过缓的情况下，Ｐ－Ｒ间期可略延长，但不超过0.22s。（二）Ｐ－Ｒ间期时间正常：成人0.06～0.10s，最宽不过0.11s。Ｖ1导联ＶＡＴ＜0.03s，Ｖ5导联ＶＡＴ＜0.05s。（三）ＱＲＳ波群形态与电压胸导联：正常人Ｖ1及Ｖ2导联为rＳ型，Ｒ/Ｓ小于１；Ｖ5、Ｖ6导联呈qＲ、qＲs、Ｒs、R型，Ｒ/Ｓ大于１；Ｖ3、Ｖ4导联呈ＲＳ型，Ｒ/Ｓ接近１。从Ｖ1至Ｖ6，Ｒ波逐渐增高至最大，Ｓ波逐渐变小。ＲV1＜1.0mv、ＲV5＜2.5mv、ＲV1+SV5＜1.2mvＲV5+SV1＜4.0mv（男）或3.5mv（女）。肢导联：Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ联主波常向上、aＶＲ导联ＱＲＳ波群主波向下，余变化较多。ＲaVR＜0.5mv；ＲaVL＜1.2mv，ＲⅠ＜1.5mv，ＲaVF＜2.0mv，ＲⅠ+ＲШ＜2.5mv。正常QRS波群低电压：6个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波的电压绝对值之和均小于0.5mv，和（或）每个胸导联的QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.8mv。见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌损害、胸腔积液、气胸、少数正常人等。Ｑ波：除aＶＲ导联外，其它导联正常Ｑ波＜0.04s，电压小于同一导联Ｒ波的１/４。Ｖ1、Ｖ2导联不应有q波，可呈ＱＳ型。超过正常范围的Q波为异常Q波。正常：多为一等电位线。任何导联下移不应超过0.05mv；在Ｖ1～Ｖ3导联抬高不应超过0.3mv，其他导联均不应超过0.1mv。（四）Ｓ－Ｔ段慢性冠状动脉供血不足，下：合并完右（七）T波形态：Ｔ波圆钝平滑占时长，前支较长，后支较短。方向：与ＱＲＳ波群主波方向一致。若Ｖ1导联Ｔ波直立，Ｖ2—Ｖ6导联Ｔ波就不应倒置。电压：不应低于同导联Ｒ波的１/１０。T波改变高血钾低血钾心肌缺血所致的冠状T波ST-T改变原发性ST-T改变：凡心室除极程序正常而ST-T异常者，多提示心肌病损。继发性ST-T改变：凡心室除极程序异常而ST-T发生相应改变者，不一定有心肌损害。原发性ST-T改变（QRS时间正常）继发性ST-T改变（QRS时间延长）范围Ｑ-Ｔ间期与心率密切相关。0.32~0.44S。与心率密切相关。（八）Q-T间期正常：Ｕ波与Ｔ波方向一致，低于同导联T波，一般小于1/2T波，Ｖ3-Ｖ4导联