心电图教案

1心电图（Electrocardiogrom）制作人：王一疆绪论一、定义心电图：在心动周期中，心肌每次械机性收缩之前，必先产生电激动，散布在身体表面，产生不同的电位，因电流强弱与方向不断变动，通过用心电图机把这种变动着的电位连续描记成曲线。心电图学：结合临床对这条曲线进行分析，给以适当的解释，从而进行辅助诊断临床疾病（主要为心血管疾病）的一门学科。二、心电图的临床应用（一）具有决定性诊断疾病价值1、心肌梗塞2、心律失常（心律紊乱），具有分清心房、心室、房室之间的活动功能。3、冠心病和心肌疾病，这方面还可有运动心电图、动态心电图、药物试验心电图等进行诊断。（二）具有一般诊断价值1、心房、心室增大2、心包疾病，如心包炎等3、药物影响，用停药指征，如洋地黄、奎尼丁类4、电解质紊乱，低钾、高钾、低钙等5、在外科手术（心脏手术、心导管手术等），重症病人（ICU），冠心病人（CCU）的监护。6、作其他心动周期的核对（三）局限性（缺点）1、某些正常值无特异性，正常值范围过大，正常值与异常值之间重叠，而产生假阴性。2、某些数据改变无特异性、个体差异大，如年龄、性别、体形等可引起数据改变而无同比性及统一性。3、不能提供心脏功能的估计。基本知识一、基本图型2这些波首先由应用心电学的爱因托温（Einthoven）氏来命名，这些字母表示本身无任何意义。1、波形P波：心房除极波。反映心房除极过程中电位和时间的变化。QRS波群：心室除极波。反映心室除极过程中电位和时间的变化。T波：心室复极波，反映心室在复极过程中电位的变化。U波：代表心室的激后电位，机理不详。有多种学说。P复：心房复极波，微弱，在P波末至Q波起始处或S波前（PR段）。2、段P一R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间——房室传导时间.QRS时限：反映心室除极从始而终所需的时间——室内传导时间。ST段：从S波终点至T波起点所需的时间，反映早期心室复极过程电位和时间的变化为一等电位线。Q一T间期：从QRS波群起点至T波终点所需的时间，反映心室除极与复极的总时间，为一完整的心室的心动周期。二、心电产生的原理（一）极化状态当心肌细胞处于休息状态时，细胞内的电位低于细胞外液。如细胞外液的电位为0mV时，细胞内电位则低于此，为负电位。通过实验、多年工作已测知，当细胞外液为0mV时，则测得细胞内液的电位约为—90mV.即为静息状态下，心肌细胞内电位低于细胞外90mV。这个电位差称静息电位，这时的状态称极化状态。极化状态的保持：1、靠细胞膜的通透性2、靠细胞内外离子浓度的阶差细胞外为Na+、Ca++、Cl-；细胞内为K+、蛋白细胞外Na+15倍细胞内Na+细胞内K+30倍细胞外K+（二）除极化（去极化）QRS波群-90mv3极化状态下，当心肌细胞受到刺激后，细胞膜改变其通透性，Na+通道（快）开放，Na+通透性升高，Na+内流使细胞内Na+增加，同时K+通透性下降。因此细胞内存在大量正离子，使细胞内电位从-90mv上升到—+20—+30mv左右，这种由激动产生的电位变化称除极化，产生的动作电位曲线为0项。电偶学说：由两个相等，距离很近的正负电荷组成的一个总体——电偶，正电菏叫电偶的电源，负电菏叫电偶的电穴，除极时电偶的电源在前、电穴在后，随除极面向前推进。心脏是由多块心肌构成，一块心肌则由大量心肌细胞组成，每个心肌细胞随着除极，形成一系列小电偶，不断向前推进，前面尚处在静息状态，后面已除极完毕，都不形成电偶，只有除极的细胞带有电偶。（三）复极化细胞膜在除极后，又恢复到原来的离子通透性，Na+通道关闭，K+外流。1、快速复极前期（S波末点，J点）K+外流少，Cl-通透性升高，开始内流，因而细胞内膜电位由+20—+30mv转为0mv电位水平，产生的动作电位曲线称1项。2、平台期（ST段）Ca++通道（慢）开放，Ca++进入细胞内与少量外流的K+达到平衡，使细胞内电位接近0电位水平，为一平线，产生的动作电位曲线称2项。激动43、快速复极后期（T波）快通过关闭，K+通透性进一步升高，进一步大量外流，使细胞内电位迅速下降到负值，为一下降曲线，产生的动作电位曲线称3项。电位由0mv降至—90mv。4、静息期（休止期）（T—P段）复极完毕后，通过细胞膜上的钠钾泵，使细胞内过多的Na+、Ca++主动转运到细胞外，使细胞外过多的K+主动转运到细胞外内，各种离子浓度从新恢复到静息状态水平，细胞内电位在—90mv，并维持在这一水平。以上过程则需要能量（ATP）的参与，这时产生的动作电位曲线为4项。5复极：它是大量心肌细胞复极过程的综合，其心电向量的综合方法与除极过程相同，只是复极时，形成的电偶复极方向总是电穴在前，电源在后。三、心电图导联定义：将两电极置于人体任何两点与心电图机相连接，就可描记出心电图，这种放置电极与心电图机连接的线路。标准导联：I导联：左上肢电极与心电图机正极相连，右上肢电极与心电图机负极相连，反映的是这两点之间的电位差。Ⅱ导联：左下肢与心电图机正极相连，右上肢与心电图机负极相连。Ⅲ导联：左下肢与心电图机正极相连，左上肢与心电图机负极相连。标准导联正负极的判断均按心尖所指方向，即向左向下为正极。（二）单极加压肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测在人体任何一点电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位上（无关电极、中心电端、中心电站），把探查电极接6在人体任何一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称单极肢体导联。维尔逊（Wilson）提出把左上肢、右上肢、左下肢三个电极各通过一个高电阻，用导线连接一点称中心电端，理论和实践证明，此处电位为零（近似）。在实际上，我们就是把心电图机的负极与中心电端这点相连接，探查电极分别连接在右上肢、左上肢和左下肢。产生的导联用字母VR、VL、VF表示。由于此种导联电极离心脏较远，图形振幅较小，不利于观察和分析。为此哥尔德伯格（Goldberger）将上述导联的连接法加以修改，当描记某一肢体的电位时，将其中间的高电阻断开，观查到图型相同，振幅升高50%，因此这种连接方法称单极加压单极肢体导联，用avR、avL、avF字母表示。现在即采用加压单极肢体导联的连接方法，以上六个导联我们又称做间接导联。7六个导联放在一点上可组成六轴系统：产生心电向量图的额面。（三）胸导联也是一种单极导联，不过将探查电极放置在胸前区的一定部位，因为离心脏较近，只隔一层胸壁，因此心电图的波形比较大，也叫半直接导联。按放部位如下：V1：胸前右缘第4肋间V2：胸前左缘第4肋间右室表面图至V3：V2与V4连线的中点V4：胸左侧锁骨中线与第5肋间相交处室中隔图形V5：胸左侧腋前线平V4水平V6：胸左侧腋中线平V4、V5水平左室表面图形四、心电轴广义说：心房，心室除极产生的最大综合向量（一）定义：电轴——额面上QRS向量产生的最大长轴。一般指的均为QRS电轴，P波也可产生P电轴。（二）测量1、目测法：I主波向上↑III主波向上↑电轴不偏I主波向上↑III主波向下↓电轴左偏I主波向下↓III主波向上↑电轴右偏8电轴左偏电轴右偏92、振幅法（计算法）取I、III导联QRS波的代数和标于I、III导联轴上，若I导联为+4、III导联为+2，则标于导联轴后作这点与导联轴的垂线。则二线必相交于一点，将这点与中心点相连与水平线（I导联轴）的夹角，即电轴偏移的度数。3、查表法：用特定的电轴表进行查电轴度数法。（如四位数学用表）（三）心电轴偏移的临床意义正常心电轴-30°一+90°，变异－30°—+110°电轴左偏：轻中度0°—－30°（肥胖，妊娠，腹水，横位心，轻度左室肥厚等）重度－30°—－90°（重度左室肥厚，左前分支阻滞，假性电轴左偏等）电轴右偏：轻度+90°—+110°（瘦高，垂位心，婴幼儿，右室肥厚）重中度：+110°—+180°（严重的右室肥厚及左后分支阻滞）重度：+180°—+270°（某些长时间先心病，严重的肺心病等，现已很少见）10正常心电图一、心电图的测量方法（一）记录纸的组成心电图一般都描记在带有小方格的长条纸带或纸上，每小格长和宽各为1mm，横向距离用时间表示，因走纸速度为1秒钟走25个小格，所以1mm横向距离为0.04秒，纵向距离用电压表示，1mm=0.1mv，正常定准电压为1mv，也称为阻尼：对抗抵销记录器的振谐，小格之间还有粗线、细线之分，便于计算之用。（二）心率的计算1、心率=60／[P—P或R—R间小格数（秒）]=次/分P—P间格（秒）=P—P或R—R间小格数×0.04秒2、1500/P—P或R—R间格（小格数）=次/分二、正常心电图的分析1、P波：中间1/3处为重叠处。正常值：高度＜0.25mv(2.5mm)（肢导）＜2.0mv（胸导），切迹＜0.04秒激动起源于窦房结激动形成的P波——窦性P波，标志为PII↑、ParR↓窦性心律=窦性P波+P－R间期0.12秒P波在V1导联呈双向有:前2/3由右心房除极后2/3由左心房除极VV11112211IPIv1:起始向量指数≤0.03mm.sPTfv1:终末电势＞0.04mm.s或＜－0.04mm.s2、P—R间期正常值0.12一0.20秒，可随心率的快慢变化、年龄大小而有所不同。3、QRS波群（1）时限：0.06—0.11秒(≤0.12秒)VAT：（室壁激动时间）V1＜0.03秒V5＜0.05秒。（2）波型：心电图导联正负极与心尖方向有关，I、II、III、avF、V5、V6主波向上，avR、V1、V2主波向下，avL、V3、V4上下相等或上大、下大均可。（3）波的命名：第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，第二个向下的波为S波，第二个向上的波为R'波，以此类推。（4）Q波：正常可有、可无，若有必须在下面条件内：①Q1/4R②Q0.04秒③Q不能有切迹④V1V2不能有Q波（5）振幅：Rv52.5mv.Rv5+Sv14.0mv（男）3.5mv（女）每个肢导R+S均不能同时0.5mv每个胸导R+S均不能同时0.8mv若V3图型出现在V5V6导联上，则为顺钟向转位。若V5图型出现在V2V3导联上，则为逆钟向转位。124、ST段（1）抬高：V1—V30.3mv，其他导联0.1mv（2）压低：任何导联均0.05mv（3）时间：0.05—0.15秒5、T波（1）前坡后陡型（2）I、II、V5、V6不能倒置，且＞1/10R（3）以R波为主的导联T＞1/10R6、Q—T间期（1）可随心率快慢长短不定，但60—100次/分时，应在0.32—0.44秒之间。7、U波可有可无：若有必须在①UT②T倒置时、U0.1mv③U波不能倒总结1、心电图最主要的诊断价值2、常用导联的连接方法、电极位置及正负极判定3、正常心电轴及电轴偏移的目测法4、心电图各波、各段表现的意义和正常值标准（时间和电压）5、正常心电图各波及形态的命名6、窦性P波、窦性心律的意义及心率的计算13心房与心室肥大心房肥大包括：心房肥厚和扩张，肥厚主要为压力负荷过量引起，扩张主要为容量负荷过重引起，心房壁较薄，所以增大以扩张为主称心房增大，而心室壁较厚，以负荷过重引起为主，称心室肥厚。一、心房增大（一）右心房增大(RAH)诊断标准：1、P波高尖≥0.25mv（2.5mm）.主要表现在II、III、avF导联，夹角＜70°，也叫肺型P波。2、P电轴右偏，即PavL倒置。3、IPIv1＞0.03mm.s1+2或3条即可诊断，50岁以上第一条即可诊断。临床意义：慢性肺心病及先心（二）左心房增大(LAH)心房P波前2/3电压增大,时间延长,因此右心房增大主要表现为电压增大14心房P波后2/3电压增大,时间延长,因此左心房增大主要表现为时间延长诊断标准：1、P波增宽≥0.12秒，主要表现在I、II、avF导联上，有峰距的P波也叫二尖瓣型P波。2、切迹可有可无，有则≥0.04秒3、PTfv1≤-0.04mm.s第1或第3条任何一条即可诊断，第2条肋诊临床意义：多见二尖瓣狭窄及主动脉瓣病变二、心室肥厚（一）右心室肥厚（RVH）主要发生右心室与左心