膝关节半月板损伤

病理解剖位置：股骨两髁与胫骨平台之间膝关节的股骨和胫骨之间有许多韧带连接—前后交叉韧带和半月板韧带.性状：月牙形纤维软骨内侧半月板较大，C形外侧半月板小而厚，近O形周缘较厚，中央薄而游离作用：减少摩擦和震动，使压力均匀分布病理解剖营养供应：无血液供应，营养主要来自滑液仅在与胫骨髁边缘处接连的周边，能从滑膜得到血液供应因此，其游离缘一旦破裂（即半月板损伤），很难自行修复病因膝关节完全伸直时，内外侧副韧带处于紧张状态，关节稳定。当足部稳定，膝关节呈半屈位时，半月板后移，此时若突然将膝关节伸直同时做旋转活动，半月板受到外力的挤压和研磨，可发生破裂。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生病因半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损严重，也会损伤。半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收外展，挤压和旋转我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员，矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明确的膝外伤史症状1.急性期受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行走，关节肿胀，有积血休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复，但可再发（出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻）2.慢性期膝关节隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳，可出现以下症状：临床表现—症状1）关节弹响2）膝无力：行走时突然出现3）关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能伸屈自如。体征急性期不宜进行膝关节检查，慢性期股四头肌萎缩，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊断依据。常用试验：1.膝过伸试验2.膝过屈试验3.研磨试验4.McMurray征检查方法需要时可行关节内充气，碘水注射或双重X造影，或作关节镜检查。常规方法是摄膝关节X光片，还可行膝关节造影。因为半月板是软骨结构，在常规X光片上是不显影的，可向关节内注入无毒的造影剂或气体，充满半月板以外的间隙，使半月板显示出来，看有没有破坏的迹象。CT或磁共振检查，不需使用造影剂，也没有痛苦，但价格较高。处理原则急性期不易明确诊断，主要用非手术疗法卧床休息，局部用消肿止痛的中药外敷，若关节内积血较多，应在严格无菌条件下穿刺抽血，加压包扎，并用长腿石膏托制动慢性期密切诊断后保守治疗无效，应及时做撕裂的半月软骨切除术，以防发生创伤性膝关节炎，尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原手术治疗方法使用多年的半月板切除术已不被采用，而代之以：1．缝合术靠近滑膜的边缘部位的裂伤，因存在血运，可于损伤后直接缝合，能够获得满意的愈合。无血运部位的裂伤，亦有行缝合的报道，但例数少，效果尚不确实。2．部分切除术是目前治疗半月板损伤的主流。所谓部分切除术即指将破损的部分去除，尽量保留未损伤部分，以保留半月板的部分功能。术后不制动，早期活动关节。手术治疗方法3．半月板同种异体移植术对那些无法保留的半月板，切除后使用同种异体的半月板移植，动物实验很成功，亦见有临床应用报道，但其前后角的固定是一难题，且供体来源有限，限制了临床的应用。半月板缝合术和部分切除术均可在关节镜完成操作。其术后反应轻，膝关节功能恢复快。护理病历——左膝内侧半月板损伤病人一、一般资料姓名李金彪性别男年龄40职业司机民族汉籍贯北京婚姻已婚文化程度高中住址海淀区皂君庙东里30楼1301入院日期2002.11.14入院方式步行病历采集日期11.19病历记录日期11.19病历陈述者本人可靠程度可靠主管医生袁燕林主管护士王娟二、入院原因主诉：左膝疼痛、活动不便1年，加重半年余现病史：患者1年前因爬山劳累，一个月后无任何诱因感到左膝关节疼痛，后渐感活动受限，在附近医院就诊摄片检查未发现骨折等异常，给予“活血止疼、芬比得”等药物内服外用治疗，效果不明显。半年前左膝疼痛明显加重，有绞锁卡压，活动后卡压松解，左膝关节有打软现象，不能下蹲，有弹响，不能骑自行车，影响日常生活。前不久在人民医院门诊行MRI检查，报告为左膝内外侧外半月板撕裂，诊断为左膝内侧外半月板损伤，建议住院治疗，于14日予以收入院行关节镜诊治。发病以来无发热史，无其他关节肿痛史。三、日常生活型态及自理能力（一）饮食形态：普食，一日三餐，每餐主食二两米饭，喜食甜，口味偏咸；每日饮水约2400毫升，体重无明显改变（二）休息与睡眠形态：每日睡眠6-7小时，多梦，晨起后精神不好（三）排泄形态：大便1-2次/天，为成型软便，偶尔便秘；小便每日4~5次,约300-500毫升，色淡黄清亮（四）自理能力及日常活动完全自理四、既往健康状况（一）既往病史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、肾炎等慢性并史。否认其他外伤史。（二）过敏史：青霉素过敏（三）家族史：否认家中类似疾病患者，否认家族遗传病史。（四）个人史出生于北京，否认疫区久居史，否认毒物接触史。抽烟每日1包半，不饮酒，已婚，有一子，配偶及子女体健。五、心理社会评估（一）感知与认知能力：感知觉良好，思维清晰，语言沟通能力好，善于表达（二）情绪状态：情绪稳定（三）对健康与疾病的理解和期望：对自身所患疾病有部分了解（四）重大应激事件及应对情况：无（五）社会评估：有部分工作压力；家庭和睦，邻里关系好，公费医疗六、身体评估体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg患者一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，无病容。皮肤、粘膜无黄染，无苍白、紫绀及出血点，无水肿，皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常。眼眉无稀疏、脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染。角膜透明，眼球无震颤，无突出或凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。六、身体评估鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇红润，无发绀及苍白。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。齿龈无肿胀或出血点。牙列齐。扁桃体不大，咽轻度充血，可见淋巴滤泡。声音无嘶哑。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未触及肿物或血管震颤，未闻及血管杂音。颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。胸廓外形正常。双侧呼吸运动对称，语颤正常对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未及抬举感，无震颤，未及心包摩擦感，心界不大，心律齐，78次/分，六、身体评估心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，肝、脾、胆囊肋下未及，Murphy‘ssign（－）。叩诊鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛（－），移动性浊音（－）。肠鸣音正常，4次/分，振水音（－）。脊柱四肢无畸形及活动受限。双下肢无水肿，双侧桡动脉、股动脉，肱动脉、足背动脉搏动一致。双侧膝、跟腱反射对称引出。四肢肌力、肌张力正常。脊柱无压痛。无杵状指，勺状指。双侧Babinski’ｓsign(-)，Hoffmann’ssign(-),Kernig’ssign(-).骨科情况脊柱生理弯曲存在，各方向基本活动正常。双膝无肿胀、无明显畸形，左股四头肌轻度萎缩，局部皮温不高，双髌骨活动可，左膝内侧有压痛，双膝关节活动可，无明显感觉到关节内摩擦感，左膝过伸试验呈阳性，浮髌试验阴性，抽屉试验阳性，侧方应力试验（-），侧副韧带无明显松弛，左膝McMurry征阳性，右膝McMurry征可引出疼痛及弹响，右膝McMurry征阴性，双膝关节ROM140°-0°-0°，双下肢直腿抬高试验阴性，感觉正常，双拇伸肌力V级。双侧股四头肌肌力V级，足背动脉可及，各足趾活动自如。余未见异常。七、实验室及其他检查心电图：正常治疗原则:抗炎治疗八、护理计划疼痛:与病人手术伤口有关目标:2日内病人主诉伤口疼痛减轻或消失措施:1.评估病人疼痛的程度,观察伤口包扎情况及末梢血运,若出现循环障碍,应全层放松包扎剪开敷料并报告医生2.为病人创造安静舒适的环境,操作要轻3.指导病人学习一些分散注意力减轻疼痛的方法，如与病友聊天，让病人听听音乐，给病人采取舒适的体位4.必要时遵医嘱给予止痛药,晚上睡眠不好给予睡觉药部分自理缺陷入厕自理缺陷:与术后活动受限有关目标：病人主诉卧床期间基本生活需要得到满足措施：1.评估病人自理缺陷的程度2.把呼叫器及病人的生活用品放在病人床头易取处,以便需要时给以帮助3.协助病人进餐，入厕增加病人的舒适感知识缺乏:缺乏术后康复知识目标:2日内病人能够复述术后康复知识措施:１.评估病人意识状态及病人所能接受知识的程度。2.抬高患肢,超过心脏水平15-20cm,以促进静脉回流,膝关节保持在近伸直位3.指导病人锻炼股四头肌,防止发生膝关节不稳定术后第一天即可练习股四头肌等长收缩,第二天应开始练习直腿抬高,开始可给予暗示和帮助,逐渐抗重力抬高,然后抗阻力抬高.4.关节内积液消退后,在仰卧位,坐位,立位逐渐强化膝关节屈伸运动锻炼九、护理日志11.1916:00病人神清，生命体征平稳，静脉抗炎治疗。患肢感觉，运动，血运好，伤口冰袋冷敷。为病人整理床单位时，病人主诉因疼痛夜间不能安睡，活动不便，并且对术后注意事项了解不多。故当患者休息时要创造安静舒适的环境，指导患者多与病友聊天，或听音乐。白天除抬高患肢，还要扶习步架下地行走20米左右以加强功能锻炼。九、护理日志11.2016:00病人生命体征平稳，精神好。自述夜间睡眠良好，并且直腿抬高至30个/天，扶习步架下地行走50米左右，无不适。继续静脉抗炎治疗。11.2216:00病人生命体征平稳，精神好。已停输液治疗。病人可扶习步架下地行走80米左右，无不适主诉。11.25病人出院。十、出院指导1.少吃刺激性食物以免影响伤口愈合，每日大量饮水，按时排便避免便秘的发生。运动量不宜过大。保证足够的休息与睡眠。2.继续练习将患肢抬高超过心脏水平15-20cm,以促进静脉回流,膝关节保持在近伸直位，在整个治疗期间都应强调和指导病人锻炼股四头肌,防止发生膝关节不稳定，这是获得最佳手术效果的关键.循序渐进，逐渐抗重力抬高,然后抗阻力抬高.十、出院指导3.伤口定时拆线，并注意观察伤口情况，如有不适，应立即来院就诊。关节内积液消退后,在仰卧位,坐位,立位逐渐强化膝关节屈伸运动锻炼；4.3周后离床活动，早下地，但避免过早负重，以防滑膜增厚，影响功能恢复5.在出院后1月，3月，半年后应来医院复查。