流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)引起的一种化脓性脑膜炎。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病人暴发起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。概述一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现五、实验室检查六、并发症和后遗症七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌病原学脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。该菌为专性需氧菌，于5%～10%CO2环境下生长良好。细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。也可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡;同时对干燥、寒(低于30℃)、热(高于50℃)及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。流行性脑脊髓膜炎病原学流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌据其荚膜多糖抗原性的不同，将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。其中以A、B、C三群最常见。A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，但近年来C群流行有上升趋势。流行性脑脊髓膜炎流行病学带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。（一）传染源流行性脑脊髓膜炎流行病学（二）传播途径病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少，但密切接触对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。流行性脑脊髓膜炎流行病学（三）人群易感性人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐降低。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉兔疫，但不持久。流行性脑脊髓膜炎流行病学（四）流行特征本病全年均可发病，但有明显季节性，多发生于11月至次年5月，而3、4月为高峰。人体感染后可产生特异性抗体。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖（一）发病机制脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑而发病。细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个步骤:细菌粘附并透过黏膜、进入血流(败血症期)、最终侵入脑膜(脑膜炎期)。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖脑膜炎球菌的不同菌株的侵入力不同。A、B和C群菌株的侵袭力强于X、Y和W135等菌群细菌。荚膜可抵抗巨噬细胞吞噬作用。荚膜型细菌通过黏附素、菌毛和外膜蛋白黏附着于上皮细胞表面，通过胞饮作用直接侵入上皮细胞而透过黏膜屏障。一旦进入黏膜下，细菌即可透过毛细血管的基底膜和内皮细胞而进入血流。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖细菌的一些自身结构如多糖荚膜(是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需)、脂寡糖抗原(抵抗补体攻击的作用要弱些)和铁获取系统(细菌获得生长必需的铁)等在细菌抵抗血清的杀灭作用中发挥重要作用。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，然后在基底膜被释放进入脑脊液。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖细菌一旦透过血脑屏障即进入蛛网膜下腔，暂时屏蔽于宿主的防御机制。细菌释放能够破坏血脑屏障的物质，主要是内毒素。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖毛细血管内皮细胞间的紧密连接被破坏后，血脑屏障的完整性不复存在，血流中的大分子物质以及吞噬细胞进入脑脊液，引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊撅、昏迷等症状。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖（二）病理解剖败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内高压；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、外展神经、动眼神经或听神经等脑神经损害，并出现相应的症状。流行性脑脊髓膜炎发病机制与病理解剖暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，重者发生脑疝。少数病人由于脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，可引起脑积水。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎临床表现(一)普通型(上呼吸道感染期)约为1～2日，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。70%～90%病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径lmm～2cm。流行性脑脊髓膜炎前驱期败血症期瘀斑瘀点瘀斑瘀点临床表现脑膜炎期恢复期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5日后进入恢复期。经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。流行性脑脊髓膜炎临床表现(二)暴发型短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。流行性脑脊髓膜炎1.败血症休克型2.脑膜脑炎型临床表现主要以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。流行性脑脊髓膜炎3.混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后现，病情极严重，病死率高。临床表现流行性脑脊髓膜炎(三)轻型多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。临床表现流行性脑脊髓膜炎临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出汗、失水而出现前囟下陷。临床表现婴幼儿流脑的特点：流行性脑脊髓膜炎①老年人免疫功能低下，故暴发型发病率高；②呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；③病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高；④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。老年人流脑的特点:流行性脑脊髓膜炎临床表现流行性脑脊髓膜炎实验室检查（一）血常规检查白细胞总数明显升高，多在20×109/L左右，中性粒细胞也明显升高。并发DIC者血小板减少。流行性脑脊髓膜炎实验室检查（二）脑脊液检查是明确诊断的重要方法，颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高，在1000×106/L以上，以分叶核升高为主。蛋白增高，糖及氯化物明显降低。如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于12～24小时后再次检查，以免漏诊。流行性脑脊髓膜炎实验室检查（三）细菌学检查1.涂片取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80%。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60%～70%。2.细菌培养是临床诊断的金标准。应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。流行性脑脊髓膜炎实验室检查（四）免疫学检查可协助诊断，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者。1.特异性抗原检测用对流免疫电泳法、乳胶凝聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验、ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原，可用于早期诊断。方法灵敏、特异、快速。流行性脑脊髓膜炎实验室检查2.抗体检测间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA、RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体的检测，但敏感性和特异性均较差，不能作为早期诊断方法，目前应用日渐减少。流行性脑脊髓膜炎实验室检查(五)其他1.核酸检测可检测早期血清和脑脊液中A、B、C群细菌DNA，脑脊液的阳性率约为92%，血清的阳性率约为86%。流行性脑脊髓膜炎2.RIA法检测脑脊液β2微球蛋白流脑病人脑脊液此蛋白明显升高，并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行，甚至早期脑脊液尚正常时即已升高，恢复期降至正常。因此该项检测更敏感，有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测和预后判断。实验室检查流行性脑脊髓膜炎3.鲎溶解物试验(LLT)用来检测血清和脑脊液中的内毒素，有助于革兰阴性细菌感染的诊断。实验室检查流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎并发症和后遗症(一)并发症主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致的继发感染，如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。继发感染以肺炎最多见，尤多见于婴幼儿和老年人。流行性脑脊髓膜炎并发症和后遗症(二)后遗症硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎诊断与鉴别诊断（一）诊断凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。流行性脑脊髓膜炎诊断与鉴别诊断（一）诊断病例定义：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为可能病例。流行性脑脊髓膜炎诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克①肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿③金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染流行性脑脊髓膜炎诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断④铜绿假单胞菌脑膜炎继发于腰穿、麻醉、造影或手术后⑤革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查流行性脑脊髓膜炎2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎本病普通型如及时诊断，并予以合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。暴发型病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。预后流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎治疗1.一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。（一）普通型流行性脑脊髓膜炎治疗2.病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。流行性脑脊髓膜炎治疗⑴青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。剂量成人20万U/kg，儿童20万～40万U/kg，分次置5%葡萄糖液内静滴，疗程5～7日。流行性脑脊髓膜炎治疗⑵头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时静滴1次；头孢曲松成人2g，儿童50～100mg/kg，每l2小时静滴1次。疗程7日。流行性脑脊髓膜炎治疗⑶氯霉素：易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%-50%，需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2-3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。流行性脑脊髓膜炎治疗⑷磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲恶唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。流行性脑脊髓膜炎治疗3.对症治疗高热时物理降温及