压疮的分期与描述

压疮的评估与描述伤口的渗液渗液的颜色和性质：澄清、淡黄色：通常被认为正常，但有可能与产生纤维溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。伤口的渗液黄色、褐色：伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘管流出来的物质。伤口的渗液渗液的颜色和性质：混浊、脓性、粘稠：提示出现纤维组织束或炎症反应或感染。伤口的渗液渗液的颜色和性质：绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌感染。伤口的渗液渗液的颜色和性质：淡红色、红色：出现红细胞，提示微细血管损伤。伤口的渗液渗液的颜色和性质：灰色、蓝色：与使用含银离子的敷料有关。渗液量的评估干燥：伤口床干，第一层敷料没浸渍。湿润：第一层敷料有微量浸渍。潮湿：第一层敷料有大量浸渍。浸透：敷料有大量浸渍并透出外面敷料。有残留物出现，伤口周围有浸渍。漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。伤口的气味的评估感染伤口：恶臭味金葡菌感染：粪臭味绿脓杆菌感染：腥臭味密封性敷料：异味伤口的测量测量频率：由伤口的类型来决定慢性伤口评估1次/1-2周，急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时测量伤口的测量伤口的大小：用长×宽×深，以cm或mm作单位。测最长和最宽，规则要多样测量。伤口的二维测量1、线条的测量：长度和宽度的测量，以病人的头为中心或时钟12点作参考点2、伤口的描模：用于平的或浅的伤口测量材料：醋酸纸或透明胶片可描出、算出伤口的表面积，但不提供伤口的深度。。压疮评估与书写1、皮肤的评估：新收病人时，要评估病人的皮肤情况发现压疮Ⅰ期的，马上填报表，属带入压疮。交接班时，检查皮肤受压部位，做好交接和记录。2、压疮的危险评分：根据病人的营养状况、皮肤情况、疾病、活动情况等做好详细分析，做好评分。伤口的描述伤口所在部位的描述：伤口的位置可帮助临床分析病因、暗示潜在的问题。伤口的描述表层或部分真皮受损，但未穿透真皮层，有疼痛，可以用（疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的字眼来描述。Ⅰ期压疮描述：右臀紫红（长cm×宽cm）无硬结，无水泡，皮肤无破损。Ⅱ期压疮描述：底部左侧皮肤有紫红（长cm×宽cm）内有硬结（长cm×宽cm）皮肤破损（长cm×宽cm），有黄色渗液，为湿润。Ⅲ期压疮描述：底部右侧皮肤缺如：（长cm×宽cm×深cm）伤口潮湿，有淡红色渗液，有异味。Ⅳ期压疮描述：右侧髋部皮肤缺如：（长cm×宽cm×深cm）伤口浸透，有绿色渗液，有腥臭味。