压疮的分期与描述ly

压疮的分期与描述神内四科路云主要内容•压疮的定义•压疮的分期•压疮的描述压疮的定义传统定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮的定义2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。•明确了压疮发生的原因、好发部位。•强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别•说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素压疮的分期压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮两种特殊情况。压疮的分期可疑深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)•皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，亦可导致血疱或瘀伤。•与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）•在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。•足跟部是常见的部位。•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。•可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。压疮的分期Ⅰ期压疮•皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。Ⅰ期压疮进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。•可表明“处于危险状态”。压疮的分期Ⅱ期压疮•表皮和部分真皮缺损•表现为完整的或开放/破溃的血清样水疱•也可表现为一个浅表开放的粉红色创面•周围无坏死组织的溃疡•有时较为干燥Ⅱ期压疮进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•分析成因与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别•如有瘀伤为可疑的深部组织损伤压疮的分期Ⅲ期压疮•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道Ⅲ期压疮进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡•骨头或肌腱不可触及或无外露压疮的分期Ⅳ期压疮•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道Ⅳ期压疮进一步描述（补充说明）：•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮的分期不明确分期(Unstageable)•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮的描述一压疮的测量二压疮的描述内容一压疮的测量1.创面的测量：两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处记录为长X宽三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深一压疮的测量潜行、窦道的测量用顺时针方向记录，如7～9点间4cm潜行。二压疮的描述内容1.压疮的部位2.压疮分期3.压疮的组织形态4.压疮的局部情况5.伤口的一般性描述6.伤口的观察7.局部疼痛8.伤口周围皮肤情况二压疮的描述内容1.压疮的部位1）以解剖位置定位，多为骨隆突处2）好发部位坐位肩胛骨足趾足跟肘部坐骨结节压疮的好发部位2压疮的分期3压疮的组织形态1.完整的皮肤（有无变色）2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/破裂的水泡、浅溃疡）3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露（深、浅溃疡）4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露（深、浅溃疡）5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂（溃疡深？浅？深度？）4压疮的局部情况压疮的局部情况观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃伤口）5伤口的一般性描述伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm6伤口的观察伤口的观察：⑴伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用％描述）⑵渗出液：性质、颜色、量⑶压疮基底组织性状：6伤口的观察(1)伤口的分类•黑色：干燥型伤口•黄色：潮湿型伤口•红色：肉芽型伤口•粉色：表皮化伤口•其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多以伤口基底颜色分类：黑色伤口•伤口内有缺乏血流造成的坏死组织•伴有软或硬的结痂棕灰黑色•焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂以伤口基底颜色分类：黄色伤口•存在黄色腐肉和坏死的细菌•常以块状形式存在•在常见在感染伤口中看到以伤口基底颜色分类：红色伤口•炎症期、增生期或成熟期•暗红/浅红/深红提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观以伤口基底颜色分类：粉色伤口•表皮化伤口•伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖•伤口已经基本愈合6伤口的观察（2）伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性）颜色（黑色、红色、黄色、绿色等）气味（腥臭、恶臭、腐臭）量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5－10ml为中量，大于10ml为大量。6伤口的观察（3）压疮基底组织性状•坏死组织:失去活力的腐肉或焦痂。•肉芽组织健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面。•上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色7局部疼痛局部疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。8.伤口周围皮肤情况红斑、苍白、水肿坏死、浸渍、色素沉着实例骶尾部Ⅳ期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm，无渗液，局部疼痛，伤口周围的皮肤苍白