压疮的分期护理

压疮的分期与护理自治区人民医院压疮护理人员心中的痛压疮-定义（2009)2009年，NPUAP和EPUAP联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力和压力剪切力引起，有一些相关的和不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于进一步研究阐明。压疮照片压疮照片现状压力不可避免总在发生花费时间、人力、物力、财力尝试了很多产品但效果不尽人意盲目跟从，实践环节障碍重重缺乏学习途径、知识陈旧自己摸索着去应对护理单元个体行为无宏观管理期望没有压疮发生的困扰发生压疮能尽快治愈相关产品具有高品质效果保证合理选择护理产品，操作简单不断更新信息、获取重要知识压疮的护理可以得到专人指导建立长效管理模式压疮的影响■对医院1.产生医疗纠纷2,医疗质量受到质疑，名誉受损■对护士1.工作量增加2.心理负担加重■对患者1.加重病情，延长康复时间，增加治疗费用2，严重时还可能由于感染而引起败血症，危及患者生命无压疮压疮发生压疮未愈合死亡率增加死亡率增加4倍6倍国际压疮分期的发展传统分期NPUAP1989分期NPUAP2009分期淤血红润期炎性浸润期溃疡期I期II期III期IV期可疑深部组织损伤期I期II期III期IV期不可分期局部皮肤完整可出现颜色改变（紫色或褐紫色）可有充血的水泡组织损伤可能难以检测出（在肤色较深部位）清创后才能准确分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期在骨窿突处皮肤出现局限红斑（压之不褪色皮肤完整疼痛、变硬（表面较软，较之周围组织，皮肤发热或冰凉）I期压疮II期压疮表皮真皮损伤为粉红色的擦伤或为充血性水疱或为表浅的溃疡期压疮表皮真皮损伤为粉红色的擦伤或为充血性水疱或为表浅的溃疡全层伤口（失去全层皮肤组织）可见皮下组织（骨、肌腱或肌肉尚未暴露）可有潜行或窦道无皮下组织处压疮较表浅（耳、枕、踝部和鼻梁处）脂肪丰富部位较深III期压疮不可分期全层伤口失去全层皮肤组伴骨、肌腱或肌肉外露）局部可见坏死组织脱落或焦痂通常有潜行和窦道IV期压疮可延伸至肌肉和支撑结构可导致骨髓炎IV期压疮腐痂和痂皮覆盖（溃疡底部）腐痂和痂皮去除之后才能确定分期注意：如踝部或足跟的焦痂有如下特征时不应去除1）稳定2）且干燥、黏附牢固3）完整、无发红和波动不可分期的压疮压疮发生的病原学压力分布卧位不同受压部位不同压力——时间关系长期维持低压力短期内高压力损伤皮肤组织皮肤风险来源（病人）营养不良病情危重抵抗力差脏器衰竭低蛋白水肿被动或被迫体位意识障碍疼痛手术大小便失禁约束带的使用冷热疗法气管插管、气管切开固定皮肤风险来源（医院）责任心不强业务能力不足管理制度漏洞硬件环境不佳缺乏有效的沟通特别关注：医疗器械相关性压疮电极片造成的皮肤破损血压计袖带造成的皮肤破损引流管、导联线造成的溃疡约束装置造成的皮肤损伤气管插管造成的压疮性口炎BIPAP通气时面罩边缘血氧监测指套便盆使用固定装置常见的皮肤问题压疮失禁性皮炎药物外渗性皮损烫伤压疮的产生表皮的压强达到60毫米汞柱时，皮肤内血流降至正常33%，承受69%毫米汞柱的压力持续2小时就会发生压疮。----翻身时间不得大于2小时---手术病人持续压力超过4小时将不可避免的出现压疮。压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压迫，2天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤的损害。压疮的产生健康完整的皮肤持续的较低压力短时的强压力反复短时低压力摩擦/剪切力潮湿皮肤皱褶骨骨隆突部骨骨病位骨隆骨隆压疮!骨突部位压疮发生机理——剪切力剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂压疮发生率不同疾病不同脊髓损伤患者25.0%-85.5%；住院老年人10%-25%；昏迷、截瘫患者24%-48%，骨科、内科、外科和PICU和康复科患儿压疮发生率5.6%，危重度的NICU和PICU中患儿可高达19%、26%。外源性因素——医疗器械压力来源医疗支具（颈托、石膏等）引流管（尿管、血浆引流管等）牵引（皮牵引骨牵引造成的足跟压疮）呼吸机（造成鼻翼压疮或额部压疮）氧饱和度指套内源性因素内源性因素包括：神经感觉状态、营养状况、组织灌注状态、躯体移动能力、年龄、体重、体温、吸烟、精神心理因素、合并疾病（糖尿病等）内源性因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死营养血清白蛋白每下降1g增加3倍当白蛋白值低于35g/L发生率增加5倍当白蛋白值小于25g/L患者死亡率增加6倍内源性因素压疮---发生机理目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮压疮发生机理——垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变6小时后肌肉完全变性（文献报道）压疮的预防气垫床在预防压疮中的作用气垫床应用过程中，是通过间隔2.5--3min交替充气放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，从而达到减轻压力及病人痛苦的目的。气垫床可以分散身体压力、增加与床垫的接触面积，从而降低隆突部位皮肤所受的压力，加之垫面的波浪形设计，有减轻垂直压力的作用。压疮可以预防吗?国内护理的观点是评价护理质量的主要指标之一压疮是完全可以预防的压疮的标准为0除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入院患者不准扩大压疮可以预防吗?国外护理的观点部分压疮是可以预防的，但并非全部若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就可发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当预防压力的误区气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象应避免以按摩作为各级压疮的处理措施压疮发生机理——剪切力剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高时间？但危重患者是不可行的！压疮发生机理——摩擦力、潮湿摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂压疮的好发部位常见：坐骨（坐位时24%）骶尾骨（平卧23%）其次：足跟、外踝、髂前上棘等如何有效预防压疮皮肤的评估和清洗有压疮风险的患者应每天进行一次皮肤评估（骨性隆起处应特别注意）清洗皮肤时，用热水和温和的清洗剂，最低限度减少皮肤刺激和干燥如何有效预防压疮应用局部制剂最低限度降低皮肤干燥的环境因素（如冷环境中的暴露）干燥皮肤应用湿化剂如何有效预防压疮通过评价营养危险因素来决定患者的营养状况给予饮食支持和建议减压装置压疮风险患者卧床时使用减压装置泡沫凝胶空气垫营养如何有效预防压疮按摩有可能发展为压疮的区域不应按摩对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐如何有效预防压疮软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象如何有效预防压疮心理支持和健康教育心理护理和支持系统，充分调动积极情绪讲解压疮高危因素，改变行为普及预防知识，做好随访，减少复发如何有效预防压疮局部保护性敷料的应用水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯压疮的系统评估所有病例应采用同一评估模式进行评估所有病例应采用同一评估标准评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解压疮的治疗伤口评估的意义正确判断伤口的性质选择合适的敷料节约资源（人力、财力等）压疮诊治的三个重要环节压疮的预防最重要一旦发生压疮，正确评估很重要一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减轻疼痛和病情恶化，防止并发症激发思维的高潮点翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身平卧时抬高床头不应超过300现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本