末梢血液循环观察评估与记录 (1)

末梢血液循环观察评估与记录一、血液循环的概念血液循环由体循环和肺循环两条途径构成。血液由左心室射出经主动脉及其各级分支流到全身的毛细血管，在此与组织液进行物质交换，供给组织细胞氧和营养物质，运走二氧化碳和代谢产物，动脉血变成静脉血；再经各小静脉、中静脉最后经过上、下腔静脉流回右心房，这一循环为体循环。血液由右心室射出经肺动脉干的各级分支到毛细血管，在此与肺泡进行气体交换，吸收氧并排出二氧化碳，静脉血变为动脉血；然后经肺静脉流回左心房，这一循环为肺循环。二、末梢血液循环的概念所谓末梢血液循环，就是指人体离心脏最远的部位的血液循环，常用来形容手指、脚趾、口唇、耳廓、表皮等。三、末梢血液循环的观察的重要性：末梢血液循环的观察在病情观察中非常重要：1、休克病人、急危重症病人，末梢血液循环情况的观察直接关系到病人的生命安危。2、局部手术病人，末梢血液循环情况的观察也非常关键，因为它直接影响到病人的局部外观与功能状况，直接关系到病人的生活质量。四、末梢血液循环的观察要点1、皮肤温度2、皮肤颜色3、毛细血管反应4、肿胀情况5、动脉搏动6、患者主观肢体感觉四、下面以我科的断(肢)指再植术后的病人的末梢血液循环观察、评估为例围绕以上观察要点展开讲述。断肢(指)再植是把完全或不完全离断的肢体,在光学放大镜的注视下,采取清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复等一系列外科手术,将肢体重新缝合回原位,恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高精细手术.完全性离断伤远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者不完全离断伤肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断肢皮肤相连小于1/4，断指皮肤相连小于1/8）现场急救与离断肢/(指)体的保存止血包扎，保存断肢（指），迅速转运不完全离断者夹板固定完全离断：用菌清洁敷料包扎好干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时不可逆死亡——迅速转运加低温保存断肢（指）再植术后处理该手术术后末梢血液循环的观察、评估及其重要，直接关系到肢体是否能够存活并恢复一定功能，因此必须非常重视，并严格落实到位。断肢（指）的末梢血液循环的观察要点1.严密观察再植患肢（指）的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管充盈时间和肿胀情况，每半小时至1小时观察1次，并做记录。2.再植患肢（指）皮肤颜色红润为正常，皮肤颜色由红润变为苍白或由红润变为浅红色，或呈花斑状，说明断肢（指）缺血，系有动脉危象发生；皮肤颜色由艳红变为暗红，继而变为暗紫色，说明静脉回流受阻，系有静脉危象发生。3.再植患肢（指）皮温的高低变化是反映毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。术后皮温常低于健肢1~2°C,则说明患肢（指）供血障碍。4.毛细血管反应正常时间为1秒，若动脉供血不足，皮肤血色差，毛细血管反应缓慢；若静脉回流不畅，毛细血管床淤血时，则毛细血管反应迅速。5.正常手指指腹饱满而富有弹性，若患肢（指）供血不足，指腹张力立即下降；若静脉回流不畅，则指腹张力增高。皮瓣术后局部血液循环的观察与评估1.保持室温在23~25°C，做好保暖，可根据情况局部用60W烤灯照射，灯距患肢30~40cm。患肢皮温应与周围正常皮肤温度相同或略高1~2°C；如患肢皮温比正常皮温温度低3~4°C，说明有血管危象，要及时通知医师予以处理。2.一般术后24小时内，每30~60分钟查看1次皮瓣血液循环，术后头3天需严密观察，如无异常，可改为4~6小时观察。发现皮瓣血液循环不好时，应寻找原因如固定是否妥当，及时处理，并应按医嘱给扩张血管药物。如皮瓣出现颜色变浅或苍白，说明动脉供血不足，有栓塞或痉挛；如皮瓣出现紫色或黑色斑点，说明静脉回流不好；如出现大面积红紫或黑紫，说明栓塞加重。3.术后患肢出现轻微肿胀是正常现象。如皮瓣塌陷，说明动脉供血不足；如皮肤张力增加、皮纹消失，皮肤表面光滑甚至出现水疱，说明静脉回流不足。4.毛细血管反应是判断皮瓣血运的重要指标。鉴定方法：用消毒棉棒轻压皮瓣远端并迅速撤离，皮肤颜色在1~2秒内转为红润说明正常；≥3秒说明血运循环障碍。术后常规护理：1.病人绝对卧床休息7~14天,保持情绪稳定,患肢用石膏托固定于功能位并抬高，防止受压。2.注意保温,室温保持在25~28℃,局部立灯照射7~10天（防烫伤）,避免寒冷刺激,防止血管痉挛.3.实施“三抗”确保手术成功（用药的护理)4.抗凝血:常用药物有低分子右旋糖苷,阿司匹林,潘生丁5.抗感染:选用有效抗生素,严格执行消毒隔离制度,限制探视人员,防止交叉感染.6.抗痉挛:镇静止痛,保温防寒,严禁吸烟,使用解痉药物。7.密切观察患肢(指)的血液循环,包括局部皮肤温度、颜色、肿胀程度、毛细血管返流情况一般要求术后10天内，每1小时测量一次并作好记录，及时准确判断血管危象的发生。8.密切观察病人的生命体征及时正确的补充血容量。9.密切观察局部敷料渗血情况。10.做好心理护理，做好基础护理。满足病人生活需要。血管危象的观察：血管危象：静脉痉挛或者栓塞时组织明显肿胀，皮肤颜色由暗红→紫→紫黑。动脉静脉同时栓塞时兼有二者表现：皮肤呈灰暗色，最后变成紫黑色。血管危象的判断：血管危象一般发生在术后72小时内，尤以术后24小时多见。出现血管危象可在短时间内（1~2小时）密切观察，应针对原因，积极处理，处理后无效，则早期探查，否则延误时机，造成失败。警惕动静脉危象的发生：动脉危象：患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗，指腹瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。静脉危象：患肢皮肤颜色暗紫，指腹丰满、膨胀、张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花斑，皮肤温度下降，脉搏存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色。观察指标正常动脉危象静脉危象皮肤颜色红润苍白暗紫色指（趾）腹张力饱满张力降低张力增高毛细血管回流良好缓慢或无加快或无皮温正常降低降低指（趾）端侧开有鲜红血液流出缓慢流出暗红血液或无血液迅速流出紫红色血液护理工作是一项非常精细的工作，需要尽可能的细心、精心、爱心、耐心，再多也不为过。谢谢聆听！