压疮的治疗和护理

造口伤口小组刘连弟压疮的治疗和护理主要内容•压疮的相关知识•压疮的分期•压疮的处理皮肤受压部位--压疮的概念压疮（pressureulcer）:是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。局部组织持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。)压疮形成的病理机制正常人体毛细血管动脉端压力4.26kPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。)人体仰卧位时，各部位压力人体仰卧位时，枕骨处的压力为5.33kPa；骶骨处的为5.33—8.0kPa；坐骨结节处的为5.33～8.0kPa；踝部为4.0—6.0kPa。人体仰卧位时，各部位压力•俯卧位时，中胸部为4.00—5.33kPa；髌骨部为5.33～6.67kPa人体仰卧位时，各部位压力坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到8—69.2kPa压疮的原因1.压力2.局部潮湿或排泄物的刺激3.全身营养不良或水肿4.年龄(如老年人)5.患神经系统疾病者6.石膏绷带和夹板使用不当压疮发生的危险因素外在性因素：☞压力：☞摩擦力：☞剪切力：☞潮湿：大小便失禁：皮肤渗透性增加，角质层损害；摩擦力增加压疮发生的危险因素1-外部因素压力皮肤全层受压持续卧床时间超过3小时持续坐在轮椅上超过2小时局部皮肤有发生压疮的危险摩擦力剪切力垂直压力压疮发生的危险因素2-内部因素年老体弱，皮肤状况不佳大小便失禁导致浸渍，皮肤刺激、破溃营养不良酗酒糖尿病晚期肿瘤终末期疾病败血症血管-神经病变躁动或主动活动性差疼痛等等压疮发生的危险因素2-内部因素低蛋白血症：•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍贫血：•研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。•血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l应引起重视。心理应激：•心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，易发生压疮。•神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。•情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，已发生压疮。压疮好发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）、肩胛骨（2.4%）、枕部（1.3%）、肘部（6.9%）、膝盖（3%）、股骨转子（5.1%）压疮PressureUlcer治疗Treatment快速参考指南这本《快速参考指南》总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针，它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国国家压疮顾问小组（NPUAP）©NPUAP–EPUAP2009压疮的分期国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统•Ⅰ期：指压不变白的红肿•Ⅱ期：真皮层部分缺损•Ⅲ期：全皮肤层缺损•Ⅳ期：组织全层缺损•不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知•可疑深部组织损伤期—深度未知Ⅰ期：指压不变白的红肿•通常在骨突出部位，有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。•肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。区别对比可疑深部组织损伤期——深度未知•由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。•与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。•在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。•皮肤完整：对于I期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。Ⅱ期：真皮层部分缺损•缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。对比•开放性压疮：对于肤色深的患者，当压疮表现为开放性时（特别是II、III、IV期压疮和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和可能的蜂窝织炎和/或潜行。Ⅲ期：全皮肤层缺损•全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道•III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深•此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及Ⅲ期Ⅲ期Ⅳ期：组织全层缺损•全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露•伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂•常常会有潜行和窦道。•IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表•IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎•暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及Ⅳ期Ⅳ期不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知•缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖•无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部•这种情况可能属于III期或者IV期•足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除不可分期不可分期三四期不可分期压疮处理坏死感染根据渗液情况选择敷料负压治疗创面分泌物细菌培养及药敏使用抗生素局部/全身美盐敷料银离子敷料清创三四期不可分期压疮三四期不可分期压疮•感染伤口创面清洗双氧水+生理盐水抗生素湿敷（短时间）•感染伤口有潜行和窦道清洗方法注射器接头皮针管冲洗（剪去针头）输液管点滴冲洗+持续负压吸引冲洗液：生理盐水+抗生素甲硝唑清创•锐利刀片/外科技术•自溶性清创•酶清创•机械清创•生物性清创清创目的•去除没有血供的组织•去除抑制生长的细菌•去除没有生机的细菌残骸•减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长清创注意事项•在下肢严重压疮的清创前，要进行彻底的血管评估（例如，排除动脉供血不足）•在下肢缺血时，对坚固的干焦痂不要清创•对于一个慢性压疮应持续清创，直到伤口床被肉芽组织覆盖，并且没有坏死组织。清创注意事项•手和脚部的清创要注意保护肌腱•操作者的要求•提倡——自溶性清创+外科清创清创注意事项•风险评估◆并不是所有的坏死组织都适合外科清创——糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍——外科手术清创往往导致微循环障碍加重——引发新的组织坏死——甚至是不可避免的截肢措施评估皮肤护理适宜支撑面重视营养压疮的主要护理压疮的主要护理•预防进一步的压疮发生•预防皮肤浸渍/潮湿•治疗系统疾病•纠正营养及水分的状况•促进最理想的环境助伤口愈合•外科手术压疮的主要护理•促进最理想的环境助伤口愈合•清除坏死的组织•避免/排除伤口感染•使用非毒性无刺激的清洁溶液•使用合适的敷料•维持伤口湿润的环境•保温•防止细菌入侵压疮治疗的误区•避免按摩骨隆突处◆按摩骨隆突处可增加血流量及淋巴流量？按摩无助于防止压疮组织受压变红是正常保护反应，氧供不足如果皮肤发红持续30min以上不能消退，表明软组织受损，再按摩加重皮肤损伤压疮治疗的误区•避免使用圈形或者环形的装置•避免对压疮部位直接使用加热装置（例如：热水瓶、加热垫、床垫内置的加热器）•热能够增加新陈代谢率，引起出汗增多，导致组织对压力的耐受力下降，当机体热能不能消散时，会增加皮肤浸渍的危险，也可能阻碍压疮愈合压疮治疗的误区避免使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至坏死关于翻身•为什么要每2小时翻身一次？–实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为–2.01--4.4kPa，最长承受时间为2h。•正确的翻身方法•病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位,而采用30度倾斜。坐轮椅的病人•如果骶骨∕尾骨或坐骨发生压疮的患者必须坐在坐椅/轮椅上，那么需要限制每天坐位次数＜3次，每次少于60分钟压疮的治疗•Ⅰ期：•立即减压•避免再受压，可以不用敷料•可在骨突或压红的部位贴透明薄膜/水胶体敷料/泡沫敷料•外涂赛肤润•侧卧少于30度/用枕头承托脚跟压疮的治疗•Ⅱ期•渗液不多时可选择水胶体敷料•渗液较多时可选择泡沫敷料/藻酸盐敷料•根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间•特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用粉剂代替压疮的治疗•Ⅲ、Ⅳ期及不可分期•清楚坏死组织•控制感染•建立愈合环境•保护伤口及周围皮肤•敷料选择与更换压疮的治疗•可疑深部组织损伤期•立即减压•如在足跟/骶尾部的，皮肤未破损，不提倡清创，可用水胶体敷料/泡沫敷料保护•如有渗液流出，建议清创，再用藻酸盐敷料填充创面，外层敷料可用泡沫或纱块固定水泡的处理方法•用生理盐水清洗水泡•剪一小片透明半透明性敷料留后用•贴上透明半透明性敷料盖过水泡•用注射器抽出水泡里的液体•将小片透明半透明性敷料贴在针孔上•每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤•7天后移去水泡透明半透明敷料血泡的处理方法•用生理盐水清洗表皮•剪去死皮•评估皮层及组织受损程度•选用合适的敷料：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料失禁皮肤护理•评估失禁的原因并作出相应的处理•保持皮肤清洁干爽•使用隔离和收集粪水的产品（如：伤口保护膜、造口护肤粉、造口袋）负压辅助伤口疗法（VAC）•是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘靠近至中心部位•它可以除去伤口多余的水份，刺激肉芽组织生长VAC•适应症•慢性伤口：足部溃疡、压疮•急性及创伤性的伤口•裂开伤口VAC•禁忌症•有焦痂的坏死组织•肿瘤伤口•伤口有内脏器官暴露•伤口有静脉及动脉血管外露总结•压疮是临床护理工作的永恒的话题•应用科学的管理方法•采取积极有效的预防方法•给予综合有效的治疗方法•充分落实健康教育•目的提高患者的安全、舒适、生活质量•感谢您的聆听！根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（压红、慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械/外科清创水凝胶加速坏死组织的分解和吸收黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料泡沫敷料亲水性纤维敷料加速坏死组织的分解和吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快评估伤口渗液和伤口敷料之间渗液状态目标措施干燥：伤口床干：没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸渍增加伤口湿润度选择可保存或提供水分的敷料选择低吸水性敷料减少现有敷料的更换次数湿润：敷料更换时可见少量液体：第一层敷料有微量浸渍维持伤口湿润度继续使用现在这种敷料，在很多情况下，这是渗液处理的目标潮湿：敷料更换是可见少量液体：第一层敷料浸渍明显；但没有出现残留物维持伤口湿润度敷料更换频繁程度适合于这种敷料湿透：第一层敷料湿润，有残留物出现；周围皮肤可能有浸渍减低伤口湿润度选用吸水力更强的现用内敷料选择增加水份吸收能力的内敷料选择高吸水性的敷料增加内敷料和/第二层敷料的更换次数渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方