从临床角度看自杀与抑郁的关系

从临床角度看自杀与抑郁症的关系著名精神病学家翟书涛（2002年）如是说：•自杀是一种社会现象，又是一种医学问题，是古今中外存在的人类悲剧。自杀问题涉及到很多学科，如社会学、医学、心理学、伦理学、哲学等。•全球每年自杀死亡人数约200万左右，为此联合国1996年号召会员国积极行动起来，降低自杀率，特别是年轻人和老年人。翟书涛教授建议：•应发展国家支持，社区介入，有关学科协同的自杀防御策略，以降低和防止自杀的发生。自杀的相关危险因素•用“生物－心理－社会”医学模式看待自杀现象。多方面因素与自杀相关：1.精神障碍：大约90％自杀者在实施前有某种精神科问题（Stolbergetal,2002）；抑郁症、精神分裂症、酒及其它物质滥用、人格障碍、焦虑障碍……。88％自杀者有2种以上诊断，其中包括躯体疾病的共病。2.社会文化因素：经济、民族、宗教、年龄、性别、婚姻家庭……。诱导、形成心理应激、负性暗示、模仿行为，或助长易感素质。3.生物学因素：中枢神经递质（5羟色胺、去甲肾上腺素）；遗传因素（双生子、寄养子、分子遗传学研究）；生物钟（季节性情感障碍）5。心理动力学机制：•无望无助感，摆脱痛苦、逃避现实，转向对死亡境界的幻想；•呼吁或求助；•攻击性：转向自我，与死本能相关的攻击；指向外界（报复、使人受谴责及陷入困境）；自恋性损伤；•强烈的优势负性心境；•与其他自杀者认同；•认知性的选择受限；•宗教性集体动力学……自杀与心境障碍（抑郁症）的关系：•40％－60％完成自杀者处于抑郁症发作期或恢复期，较常发生于从最深的抑郁状态缓解之时（Isacssonetal,2002）；•抑郁症首发之年自杀风险为1％，而反复发作者的终身风险率约为15％；(Clark,1995;Stolbergetal,2002)•抑郁症患者实施自杀的可能性比其他人高出50倍。(Beutleretal,2000)•头号原因——抑郁症！诊断标准：CCMD－III：32抑郁发作[F32]•以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。•严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如入睡困难、睡中易醒、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。三、病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。许多自杀可以预防关键——•早期识别•早期干预•及时向精神科转诊——所有在急诊科抢救的自杀者均应有精神科会诊，并预防再次自杀！•精神科门诊、急诊及住院处理评估自杀风险（一）病史询问、精神状态检查所见，尤其是1.由轻到重的自卑－自责自罪感－罪恶妄想；2.与死亡相关的频繁联想－幻想－轻生念头－自杀计划－自杀前准备－实施行动；3.拒绝帮助、拒绝治疗、故意回避行为，或相反的，4.处于矛盾心态，发出求助信号、暗示，频繁谈论死亡、扬言自杀。5.情绪冲动、激越，思维僵滞。（二）其它相关病史特点•曾有自杀行为；•既往精神疾病史；•难治性慢性躯体疾病；•近期出院；•近期丧失亲人；•单身（未婚、丧偶、离婚）、独居；•失业；•缺乏对未来的计划；•安排、转移财产•收集危险品（武器、药物等）。影响进一步处理（包括转诊）的因素•诊断•严重度•可能实施自杀的能力及条件•生活环境•家庭应对能力•社会支持的可及性精神科的综合处理措施•基于诊断，就患者自杀风险向患者及其家属进行坦诚沟通，并建议他们对接受相应治疗做出知情选择。•若因缺乏强制治疗的明确法律规定，对高风险患者及其家属说服无效，推荐住院治疗被拒，应该在门诊病历的治疗计划中记录。•对风险度较低，或不愿住院的患者，嘱家属严密观察、保护，在门诊密切随访，按医嘱接受抗抑郁治疗。•门诊治疗计划应包括心理治疗、药物治疗，以及可能的社会工作、护理建议。住院治疗•安排有高安全度的护理•系统的抗抑郁治疗计划•严重病例实施（无抽搐）电休克治疗合理、足量、足疗程使用抗抑郁剂•新型抗抑郁剂•双相病人服用心境稳定剂•适当联合使用抗焦虑剂•必要时适当联用抗精神病药物心理治疗•危机干预•认知－行为疗法•家庭－婚姻治疗