肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫

肺癌根治术中的淋巴结清扫胸心外科薛磊淋巴结清扫存在争议外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC)的主要治疗手段，但其5年生存率仍在30%～40%之间,治疗失败的主要原因是术后转移和复发。纵隔淋巴结转移率在NSCLC的患者中约占20～40%,是预测患者预后的重要因素之一。现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高NSCLC分期准确性及改善患者生存期。1978年Naruke肺癌淋巴结分布图1区:最高纵隔;2区:气管旁;3区:气管前(3a为前纵隔;3p为气管后或后纵隔);4区:气管、支气管;5区:主动脉下;6区:升主动脉旁;7区:隆突下;8区:隆突下食管旁;9区:下肺韧带;10区:肺门;11区:叶间;12区:叶支气管旁⋯上、中、下叶;13区:段支气管旁;14区:亚段支气管旁•N2淋巴结上纵隔淋巴结：1最高纵隔2上气管旁3气管前及气管后4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结5主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)；6主动脉旁(升主动脉或膈神经)下纵隔淋巴结：7隆凸下8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处)9下肺韧带•N1淋巴结10肺门11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段1以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区法。21997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4：下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺韧带组。SML与LSSML是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术LS即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除。目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议支持SML论据1978年日本Naruke建立肺癌淋巴结分布图后,完全纵隔淋巴结清扫自20世纪80年代以来一直被认为是NSCLC手术治疗标准的必要组成。①有利于准确分期，指导术后辅助治疗;②不会增加手术风险;③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5年生存率。纵隔淋巴结清扫示意清除右上纵隔及右前纵隔淋巴结：沿气管与上腔静脉之间纵行剪开纵隔胸膜，上至胸膜顶暴露锁骨下动脉及头臂，下至右主支气管，必要时可将奇静脉切断。注意勿损伤喉返神经和膈神经，结扎汇入上腔静脉的小静脉属支。从左主支气管水平至下肺韧带，切开下部纵隔胸膜，此法显露隆突下淋巴结（7），下肺韧带淋巴结（9），食管旁淋巴结（8）。隆突下淋巴结清扫图：前方可以用钝性锐性结合的方法与心包分离；后方与食管游离，最终整块淋巴结与基底部左主支气管游离。器械：spongestick主肺动脉窗淋巴结清扫：将肺门前方的胸膜环形切开，暴露左肺动脉主干，左膈神经和左迷走神经。5、6组淋巴结从主动脉弓内剥离，钝性或锐性推开迷走及膈神经，尤应注意保护左迷走发出的喉返神经根部。左侧隆突下和下纵隔观支持MS证据1减少创伤和并发症2对原发病灶较小者，清扫不能提高分期3清扫并不能提高局部控制和减少远处转移4清扫并不能提高生存率纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研究的热点。其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应用。systematicmediastinallymphadenectomy，SML是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。按Mountain1997年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。mediastinallymphnodesampling，LS在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管支气管淋巴结(4～7组)。•N状态是最有意义的预后因素，所以术后辅助治疗方案的制定很大程度取决于N状态，纵隔系统性淋巴结清扫是评价NSCLC患者N状态不可缺少的。•研究结果显示系统性清扫纵隔淋巴结和纵隔淋巴结采样术均可以发生神经损伤、乳糜胸，但较少发生支气管残端瘘，其他并发症的发生率、失血量、术后胸腔引流时间、再次手术率、围手术期死亡率和术后住院天数无显著差异。•一项有关纵隔淋巴结清扫数量的研究报道淋巴结数量的多少与复发率相关，区域淋巴结数量多的复发率低，无瘤复发的生存期长，既然免疫组织化学染色证实纵隔淋巴结微转移灶的存在，为系统性纵隔淋巴结清扫提供了该术式可以提高局部控制率的病理依据。•Thomas等研究认为：清扫增加手术风险；而NSCLC治疗失败多见于远侧转移而非局部复发，因此主张采样淋巴结采样术。•Sugi根据115例肿瘤直径小于2cm的NSCLC患者的随访观察，发现淋巴结清扫显著延长手术时间，特别是左肺癌的手术，清扫组喉返神经麻痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏气、术后出血再次剖胸止血等发生率明显高于采样组。•渡边洋宇发现在随访地1225例肺癌病例中，随着原发病灶直径增大，纵隔淋巴结转移发生率也相应升高，如标准直径在1cm以下的N2发生率为4.3％，直径在1cm～2cmN2的发生率为11.4％。•当前清扫只能顾及整个纵隔的1/3～1/2，对侧淋巴结无法顾及。•Nicholson等认为，一些经淋巴结转移的肿瘤细胞可以被机体的免疫系统清除，淋巴内转移的肿瘤细胞在机体的免疫系统监视下可以保持静止状态多年，判断隐匿性淋巴结转移对预后的影响要考虑到这两点。•系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障及免疫监视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样组在局部复发率及无复发生存时间上未见统计学差异，但随访时间仅26.8月，随后47个月的对照研究中，发现系统纵隔淋巴结清扫有降低复发率的趋势。但是肺癌治疗的失败主要在于复发和转移，而此研究并未显示系统性纵隔淋巴结清扫能减少局部复发和远处转移。•NSCLC中N2状态被认为已是全身系统疾病，故有学者怀疑系统性纵隔淋巴结清扫对延长生存期的有效性。但是很多报道证实在N2期NSCLC或其亚群（跳跃转移及单一区域转移）中清扫有助于提高术后生存率。