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护理质量、安全管理制度兰建华2014.07.护理质量与安全管理改进制度非惩罚性护理不良事件报告制度优质护理服务保障制度护理风险防范制度护理操作告知制度手术部位确认标识制度与规范标本采集制度皮肤压疮登记报告制度皮肤压疮标准及管理规定围手术期护理评估制度护理重点环节应急管理制度护理投诉管理制度护理病例讨论制度危急值管理制度危重病人报告制度危重病人护理质量管理制度纠纷病历管理制度保护性医疗和保护患者隐私制度护理质量与安全管理改进制度一、根据医院的总体规划,结合本部门的特点及工作重点制定年度、季度、月及周工作计划。二、根据工作计划制定具体考核办法。三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作,重点检查实施及落实情况。四、由护理部及科室质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。六、针对检查发现的问题及时制定整改措施,并将此措施告之全体护理人员。七、护理质量安全管理检查结果作为科室进一步质量改进的参考,并作为护士长管理考核重点。八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录,制定相应护理常规,报护理部审批、备案。非惩罚性护理不良事件报告制度一、不良事件的定义:护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的意义:通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全存在的不足,提高医院安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围:1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的护理意外;2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;3、严重输液不良反应或输血不良反应;4、严重院内感染。四、不良事件报告的原则:非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。五、上报内容:包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点,不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等,上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式:1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、护理部、主管院长口头报告事件情况;2、书面报告:报告人员书面填写《护理不良事件报告单》。七、激励机制:1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密;2、对主动上报不良事件的非责任护士予以奖励;3、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予经济处罚。八、上报流程:发生护理不良事件时→护士立即赶到→通知医生→查看病情、判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长向护理部主任汇报情况→上报主管院长。九、处理程序:做好安全防范→发生不良事件时→护士立即赶到→通知医生→查看病情、判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班。优质护理服务保障制度优质护理服务是医院共同的工作目标,医务科、护理部、药剂科、设备科、消毒供应中心、总务科等部门应树立为临床一线服务的意识,按照岗位职责做好服务,尽可能减少病房护士从事非护理工作,为患者提供直接护理服务,确保优质护理服务工作顺利开展。一、保障制度1、各部门要协同配合,确保医院优质护理服务工作顺利开展。2、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定及其他相应的工作准备。3、各部门要定期收集、整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议,并采取整改措施。4、将优质护理服务保障工作纳入绩效考核,对于保障不力的部门要进行责任追究(部门负责人及当事者)。5、加强各优质护理服务单元工作人员的学习培训工作,进修、学习予以优先安排。6、严格执行优质护理服务考评激励机制。二、分工及职责1、分管领导:负责优质护理服务推进工作的组织协调。2、护理部:负责优质护理服务推进工作的具体落实和消毒供应管理3、总务科:负责水、电、气、被服、护理用品、病房膳食的及时供应和管理。4、药剂科:负责优质护理服务示范病区药品的及时配送。5、设备科:负责医疗设备的管理和应急调配。6、医务科:负责医生和医技科室对优质护理服务推进工作的支持。7、人事科:负责优质护理服务示范病区护理人员的配备和待遇。8、院感科:负责优质护理服务推进过程中的院感指导、管理工作。9、财务科:负责优质护理服务推进工作中的各种财务结算。10、院办公室:负责优质护理服务推进工作的宣传报道。三、工作措施1、分管领导:支持并组织协调有关部门和人员,提高临床一线护士待遇,延长护士在临床一线工作的时间。2、护理部:⑴支持并组织优质护理服务推进工作的具体落实,指导优质护理服务示范病区的业务工作。⑵协调消毒供应中心工作人员下收下送无菌物品,保障优质护理服务工作的正常开展。①加强与临床各科室沟通与协调,增强质量和服务意识,规范服务行为。②保障物品供应的数量及质量,每月定时发放征求意见表,对提出的意见、建议及时讨论分析,制定改进措施,进行质量跟踪。③遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程。④满足临床科室需求,统一供应包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100%,下收下送工作及时。⑤可复用消毒、灭菌医疗器械(呼吸管路、面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器[呼吸气囊及附件]等)须一人一用一消毒;用后交由消毒供应中心统一处理。⑥医院所有可复用诊疗器械(包括外来医疗器械)、器具和物品由消毒供应中心统一回收处理,科室不得在不具备条件下自行处理。3、总务科:⑴服务于患者和临床一线的措施具体。⑵建立巡视机制,定时巡视病房,发现问题及时处理,并做好记录。⑶保证水、电、气、被服及护理用品等的及时供应和维修,满足临床工作需要。⑷做到“三下”(下送、下收、下修),为临床提供及时、便捷、高效的服务;保证“三通”(水通、电通、气通);及时处理“三漏”(漏水、漏电、漏气),做到定期巡查,处理及时,保证安全使用,记录完善。⑸医疗废物暂存处工作满足临床病区需求,医疗废物初步分类、收集、暂存规范。⑹根据住院患者病情开展营养治疗工作,提供营养配餐、治疗膳食,保证膳食质量及供应,满足临床治疗及患者需要;为优质护理服务示范病区统一配备加热饭菜或保温设施;定期征求病人意见并及时改进。⑺为患者营造优美、舒适的诊疗环境。院容院貌及诊疗场所整洁卫生;车辆管理有序,医疗通道畅通;卫生保洁管理到位,病房及办公场所清洁无卫生死角、无痰迹、无异味、保洁设施齐全;有专人负责,每日定时清扫并随时巡视,定期检查,有记录可查。4、药剂科:⑴建立建全各项规章制度,保证配发药品质量合格安全有效。⑵严格执行处方调剂操作规程,发出的药品准确无误。⑶每日下午将各病区次日所需的大液体送至病区。⑷落实基本药物使用制度,临床药师定期查房,指导抗菌药物的合理应用。⑸贯彻落实卫生部、省卫生厅相关文件要求:《医疗机构药事管理规定》(卫医政发{2011}11号);《静脉用药集中调配质量管理规范》(卫办医政发{2010}62号);《二三级综合医院药学部门基本标准(试行)》(卫医政发{2010}99号);《河南省卫生厅关于加强医疗机构静脉用药集中调配中心建设和管理的通知》(豫卫医{2010}126号)。①医院设置静脉用药集中调配中心(室),负责肠外营养液、危害药品和其他静脉用药的调剂,由药学专业技术人员进行加药混合调配和供应,有计划及实施方案。②各临床科室高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品须单独存放,有医院药事管理部门统一制作的警示标示。③病房药房提供24小时服务,实行药学专业技术人员口服剂型当日单剂量配发药品并送至病区。5、设备科:⑴建立健全医院保障设备处于完好状态的制度、规范及仪器设备应急调配机制。⑵医院各重点部门抢救(监护)仪器、设备运转良好,随时备用。⑶工程技术人员定期对临床仪器设备进行检查、维修、保养,保证功能良好,有记录。⑷接到维修电话,30分钟内到达现场维修,接到急修电话15分钟内到达现场维修,有记录。⑸氧气按需送到病房(中心供氧要保证供应,无故障)。6、医务科:⑴加强医师管理和培训,规范医嘱行为,严格落实卫生部《综合医院分级护理指导原则》,根据患者病情和生活自理能力确定护理级别。⑵加强医技部门管理,采取有效措施支持优质护理服务工作的推进。协调医技部门做好以下工作:①全天侯接收标本,临床检验标本由检验部门集中收取,各种化验、检查报告单及交叉配血单在规定时间内出具,并有专人及时送到病区,有记录。②检验科及相关医技部门接到急诊化验、医技检查(心电图、B超等)电话或申请单应立即派专人到患者床边采集标本和实施检查。③各种化验、检查程序方便患者,满足临床需要。④检验、检查危急值报告临床及时。⑤输血科(血库)24小时为临床提供供血服务,有通信、人员、交通应急保障,工作满足临床及患者需要,医院工作人员送血到病区。输血科每年至少为护理人员提供一次输血知识培训。⑥开辟绿色通道,实行24小时值班制,急诊和病危患者优先检查,及时有效地为患者提供就诊服务。⑦加强与临床科室之间的联系,树立“医技围绕临床转”的服务理念,根据临床需求更好地改进科室工作。7、人事科:⑴结合医院实际情况,保证优质护理服务示范病区护理人员的配备。⑵执行国家有关工资、福利待遇等规定,保障工作人员待遇。⑶建立护理人员绩效考核制度,调动广大护理人员的积极性。8、院感科:⑴建立健全医院感染管理制度并组织实施、监督和评价。⑵根据预防医院感染和卫生学要求,对优质护理服务示范病区的建筑设计、建设标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。⑶根据优质护理服务工作需要,对相关人员进行院感法律法规、工作标准、专业技术知识培训及考核。⑷对优质护理服务示范病区的的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术及医疗废物管理等工作提供指导并定期进行环境卫生学、消毒、灭菌效果监测,及时汇总分析监测结果,发现问题督促整改。⑸对优质护理服务示范病区的院感发病情况及相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。⑹对医务人员预防院感的职业卫生安全防护工作提供指导。⑺对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。9、财务科:⑴认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准,不分解收费、不超标准收费。⑵主动为患者提供每日收费清单和出院总清单。对患者由于不理解所提出的问题,给予耐心解释;若发现收错费用,应及时办理退费手续。⑶节假日照常办理出入院手续。⑷保证优质护理服务示范病区购买设备、物品的资金供应。10、院办公室⑴负责所需各种公示牌及温馨牌的制作。⑵下病房采集新闻并及时报道。四、考评激励机制1、医院每月(或每季度)向护理部拨付优质护理服务专项奖励基金用于奖励开展优质护理服务的护理单元,护理部结合各优质护理服务护理单元不同的工作性质、岗位风险及质量考核得分等要素予以分配。2、各护理单元对获得的优质护理服务奖励基金应结合护士相应岗位职责及工作完成情况进行分配,体现多劳多得、优劳优酬。对不同职称层级、工作岗位、班次的护理人员给予不同的系数,同时结合工作量、工作质量、患者满意度对在岗护士进行量化考核,赋予系数。对高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士给予倾斜,治疗班与主班的岗位系数相对降低,使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值,促进高年资护士切实发挥其作用。3、各临床一线优质护理服务单元每季度评选出“优质护理服务之星”张榜公布,护理部从优质护理服务专项奖励基金中
本文标题:护理质量与安全管理课件
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