呼吸监护与血气分析2014-1-7

2020/2/191呼吸监护与血气分析第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科李志奎呼吸监护与血气分析呼吸重症监护（RICU）1呼吸重症监护（RICU）1呼吸监护主要内容2血气分析常用指标3酸碱失衡临床应用4酸碱失衡的治疗52020/2/193ICU发展ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理。1958年PeterSafar创名为重症监护病房(intensivecareunit,ICU)60年代心电图目前无创血压、二氧化碳分压、氧分压及血氧饱和度等50年代T、P、R、BP2020/2/194呼吸重症监护室(respiratoryintensivecareunit,RICU)•目的:集中必要人员和设备强化医疗,以适应呼吸系危重症•因ICU出现,呼吸衰竭病死率从30%减至10%2020/2/195RICU18～23m2的床旁空间2～3倍额外空间总床位数8%～12%8～12张为宜ICU床位空间2020/2/196RICU纤维支气管镜呼吸机简易呼吸器除颤器输液泵氧疗器具血气分析仪超声波雾化器2020/2/197NICO无创心肺功能监测系统无创心排量监测含肺血流量(PCBF)共12个呼吸功能方面共29个:CO2体积测定ETCO2和CO2监测-流速、容量和压力波形呼吸重症监护（RICU）1呼吸监护与血气分析呼吸监护主要内容2呼吸监护主要内容2血气分析常用指标3酸碱失衡临床应用4酸碱失衡的治疗52020/2/199气体交换呼吸监护---二大部分1吸入气体和呼出气O2和CO2测定2非创伤性血液气体监测3创伤性血液气体交换状态监测呼吸动力respiratorydrive•呼吸动力压力、流速、容量相互关系的测定2020/2/1910呼吸动力---通气指标潮气量(VT)肺活量(VC)vitalcapacity每分钟通气量(VE)minute-ventilation肺泡通气量无效腔/潮气量比2020/2/1911呼吸动力---流速、压力峰值流速(PEF)呼吸顺应性测定lungcompliance吸气压力测定2020/2/1912基本指标通功能基本指标肺容积(pulmonaryvolume)肺容量(pulmonarycapacity)2020/2/1913肺容积(pulmonaryvolume)肺容量(pulmonarycapacity)1潮气量(TV)2补吸气量(IRV)3补呼气量(ERV)4余气量(RV)1深吸气量(IC)2肺活量(VC)用力肺活量(FVC)3用力呼气量(FEV)时间肺活量4功能余气量(FRC)5肺总量(TLC)2020/2/1914肺容积LungVolumesIRVTVERV4VolumesRVICFRCVCTLCRV肺容积(pulmonaryvolume)肺容量(pulmonarycapacity)4CapacitiesSumof2ormorelungvolumes2020/2/1915肺活量VitalCapacity(VC)IRVTVERV最大吸气后所能呼出的最大气量FVC:用力肺活量VC=IRV+TV+ERVRVICFRCVCTLCRV2020/2/1916临床应用①通气功能通气功能的判定肺功能不全分级通气功能障碍分型②阻塞性肺气肿③气道阻塞可逆性④支气管激发试验⑤换气功能的测定2020/2/1917阻塞型ObstructivePatternDecreasedFEV1DecreasedFVCDecreasedFEV1/FVCFEV1/FVC70%FEV180%临界状态80%轻度60%中度40%重度2020/2/1918限制型RestrictivePatternDecreasedFEV1DecreasedFVCFEV1/FVCnormalorincreasedFVC80%正常80%轻度60%中度50%重度2020/2/1919气道阻塞的可逆性判定有FEV1/FVC下降时吸入沙丁胺醇0.2mg后15-20分得测FEV1及其FEV1/FVC╳100%通气改善率=用药后值-用药前值用药前值阳性:12%及200ml2020/2/1920支气管激发试验某种剌激引起支气管收缩，肺功能检测判定其缩窄程度常用组织胺和乙酰甲胆碱低浓度开始，顺次吸入，直至FEV1降低超过20%。以FEV1降低20%所需药物累积量为指标组织胺PD20FEV17.8umol乙酰甲胆碱PD20FEV112.8umol残气容积ResidualVolume(RV)•呼气后肺内不能呼出的的残留气量2020/2/1921IRVTVERVRVICFRCVCTLCRV•Volumeofairremaininginthelungsattheendofmaximumexpiration残气容积•以残气容积占肺总量百分比（RV/TLC％）作为判断指标•正常为20％～30％•高于35％为异常，见于肺气肿2020/2/1922弥散功能DiffusingCapacity取决于以下因素:1.alveolar—capillarymembrane:面积、厚度2.双侧气体压力差3.气体分子量及溶解度：CO2是O2弥散能力的21倍4.hemoglobinconcentration5.cardiacoutput2020/2/1923弥散量：单位压差下单位时间内通过的气体量弥散功能异常分级弥散量占预计值%正常80－120%轻度下降80%中度下降60%重度下降40%极重度下降20%弥散功能DiffusingCapacityTLCOSB:一口气弥散量（Single-BreathMethod）TLCO/VA:弥散率/弥散常数/比弥散量(VA为肺泡容积)2020/2/1925氧离曲线碳氧血红蛋白(COHb)皮肤的动脉灌注指甲油如黑色、蓝色诊断性静注染料气体交换---无创测氧的影响因素2020/2/1926气体交换---动脉血气---融入多项生化检测项目血糖其它动脉血气电解质血红蛋白分型血乳酸呼吸监护主要内容2呼吸重症监护（RICU）1呼吸监护与血气分析血气分析常用指标3血气分析常用指标3酸碱失衡临床应用4酸碱失衡的治疗52020/2/1928一、反映体液酸碱状态的主要指标血气分析常用指标32020/2/19291.pH概念:溶液中H+浓度的负对数正常值:动脉血pH7.35～7.45意义:pH↓:失代偿性酸中毒pH↑:失代偿性碱中毒2020/2/19302.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)partialpressureofcarbondioxide意义:原发性↑—呼酸原发性↓—呼碱概念:物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力正常值P:5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L2020/2/19313.标准碳酸氢盐(standardbicarbonateSB)意义:原发性…代碱原发性…代酸正常值:24mmol/L概念:标准条件下测得的血浆HCO3-浓度37CHb完全氧合PCO240mmHg2020/2/19324.实际碳酸氢盐(actualbicarbonateAB)意义:原发性…代碱原发性…代酸正常值:24mmol/L概念:实际条件下测得的血浆HCO3-浓度隔绝空气实际血氧饱和度PCO22020/2/19335.碱剩余(baseexcessBE)意义:BE正值增大－代碱BE负值增大－代酸正常值:0±3mmol/L概念:标准条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需的酸或碱的量2020/2/1934二、反映血液氧合的指标2020/2/19351.动脉血氧分压(PaO2)partialpressureofoxygen;Arterialoxygentension意义:反映氧合状态评介低氧分级概念:物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的张力正常值P:（80-100mmHg）PaO2=102-(0.33×年龄)mmHg2020/2/19362.动脉血氧饱和度及相关指数(SaO2)Arterialoxyhemoglobinsaturation意义:与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系概念:动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比正常值:（96±3%）2020/2/19373.动脉氧气含量CaO2：（Arterialoxygencontent）意义:与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系概念:血液实际结合的O2总量单位为ml%或mm/L正常值:（动脉血150～220ml／L)CaO2：=(HbxSaO2x1.34)+(PaO2x0.0031)血红蛋白结合+物理溶解呼吸监护主要内容2呼吸重症监护（RICU）1呼吸监护与血气分析血气分析常用指标3酸碱失衡临床应用4酸碱失衡的治疗5酸碱失衡临床应用42020/2/1939血气测定方法采血部位隔绝空气安静状态停吸氧30分（必要时）2020/2/1940动脉血气分析判断呼吸功能？1.Ⅰ型呼吸衰竭：海平面平静呼吸吸空气条件下PaO260mmHg2.Ⅱ型呼吸衰竭：PaO260mmHg+PaCO250mmHg3.吸氧条件下，计算氧合指数（呼吸指数）=PaO2/FiO22020/2/19414提示呼吸衰竭计算肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2=PAO2-PaO2P(A-a)O2肺换气（8－24mmHg）PAO2=PB-47-PaCO2/R{肺泡气吸纯氧，大气湿气与碳气，算出差值很容易（25－75mmHg）}2020/2/19425.肺内分流量（Qs/Qt）正常值：Qs/Qt肺内分流5%粗测法：16分之一的P(A-a)O2计算：Qs/Ot=P(A-a)X0.003/{P(A-a)O2X0.003}+5若是超过30％，考虑ARDS应加PEEP2020/2/1943动脉血气分析如何分析酸碱失衡？1一个公式：2两个概念：AG与潜在HCO3-3三个指标：pH,PaCO2,HCO3-4四个代偿compensationHCO3-α•PCO2pH=PKa+log2020/2/19441一个公式：Henderson-Hasselbalch方程式代谢性呼吸性又称:H-H公式肺-肾相关公式代谢分量-呼吸分量相关公式2020/2/1945•阴离子间隙（aniongap，AG）AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)•潜在HCO3-=△AG+实测HCO3-两个概念2两个概念：AG与潜在HCO3-2020/2/1946潜在HCO3-(potentialbicarbonate)晚近提出指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-判断三重酸碱失衡时应用潜在HCO3-与预计HCO3-比Na+CL-HCO3-UAUCAG正常值为12±4mEq/LAG=Na+-(Cl-+HCO3-)2020/2/1947符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度21-27mmol/L3三个指标：pH,PaCO2,HCO3-2020/2/1948代酸PCO2=1.5×HCO3-+8±2代碱△PCO2=0.9×△HCO3-±5呼酸△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58呼碱△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72原发失衡原发变化代偿反应代偿极限代酸[HCO3-]↓PaCO2↓10mmHg代碱[HCO3-]↑PaCO2↑55mmHg呼酸PCO2↑[HCO3-]↑42-呼碱PCO2↓[HCO3-]↓12-4四个代偿compensation2020/2/1949•缓冲系统：1.H2CO3---HCO3-最大的缓冲对，53%2.磷酸盐：NaH2PO4---Na2HPO45%3.血浆蛋白系统7%4.血红蛋白缓冲对：占全血缓冲能力35%肺:通过增加或减少通气控制CO2肾:主要是排出H+，重吸收HCO3-2020/2/19502020/2/1951肺调节呼吸代偿[H+]升高时，剌激延脑呼吸中枢颈动脉体主动脉体化学感受器引起呼吸加深加快，肺泡通气量加大，排出更多CO2，使以下反应向右发展H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑调节特点