动脉穿刺术桡动脉和股动脉20170811

ARTERIALPUNCTURE海南医学院第一附属医院麻醉科顾颖红目录动脉穿刺的适应症和禁忌症动脉穿刺途径桡动脉穿刺术股动脉穿刺术适应症各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视术需行低温和控制性降压的手术严重低血压、休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止后复苏的病人不能行无创测压者禁忌症局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎Allen试验阳性穿刺途径常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。穿刺途径桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。桡动脉穿刺术定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。桡动脉穿刺Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。穿刺点临床最常用桡动脉穿刺置管，桡动脉又以左侧最常用。宜选择在桡骨茎突近端1cm，即距腕横纹1~2cm近端桡动脉搏动最强处，该处桡动脉行走较直、位置表浅、分支少。合适的穿刺点可因桡动脉迂曲、变异等因素影响，选择时需因人而异，总之应选择在桡动脉走行直、搏动明显的部位。桡动脉穿刺术直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。桡动脉穿刺术穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。常见的问题及处理同一部位反复穿刺不成功穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大置入鞘管时阻力较大同一部位反复穿刺不成功•未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针；•穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺；•桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间；•穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点。并发症最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关。局部血肿和神经损伤感染出血假性动脉瘤动静脉瘘并发症的预防桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作避免反复穿刺，减少动脉损伤采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h发现凝血块应吸出，不可注入套管针不宜太粗如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天股动脉穿刺术股动脉定位髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置；股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉；在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管；该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点。穿刺点由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支；透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙；如动脉搏动不明显，可据此为定位依据。股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3本图右髂外动脉明显迂曲穿刺方法股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行刺入。老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米。有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入股动脉。在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺。穿刺成功后的做法意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲穿法穿刺股动脉。首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点。透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功。有条件可采用B超引导下穿刺。股动脉穿刺注意事项1.股动脉在股骨头内侧，股动脉通常斜行跨过腹股沟韧带中点，穿刺在腹股沟韧带下2cm，可避免形成腹膜内血肿，术后拔鞘也好压迫包扎。2.局麻时先打一1cm皮丘，然后浸润股动脉两侧及上方，注意避免穿刺股动脉，打麻药时要回抽，以肯定针尖不在血管内。3.穿刺时，针尖的斜面朝上，与皮肤呈45°（瘦的患者可30°，胖的可至60°），当针尖接近动脉时，可感到血管的搏动，将针平稳送入，通过动脉，移去针芯，将针慢慢后退止针尖位于动脉腔内，血应有力喷出！导丝才可插入。若回血很弱且少，或血颜色较黑，针可能在股静脉或紧靠动脉壁，甚至可能在内膜下，千万不要插入导丝和血管鞘，否则导致股动脉夹层并发症。股动脉穿刺注意事项穿刺针喷血，但导丝却放不进去有6点原因：1、穿刺针进入过深，触及股动脉后壁。2、穿刺进入过浅，没有完全穿透动脉前壁。3、穿刺针的角度过大，导丝难于进入。4、穿刺针方向向下，导丝不能进入。5、血管近心端狭窄。6、穿刺针进入股动脉分支。处理方法有：调整穿刺针的角度，可适当下压穿刺针尾端，旋转穿刺针的方向，使穿刺针的针尖斜面向上。也可用较软的泥鳅导丝进入，进入困难时，可嘱助手旋转导丝进入（但应防止进入夹层）。如确定穿入血管分支，应拔除导丝重新穿刺。