结核性脑膜炎诊断治疗的新进展20080⑼

结核性脑膜炎诊断治疗新进展自治区胸科医院接力自治区胸科医院病房楼结核性脑膜炎是结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。／我国幅员广大，各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成人，农村高于城市，北方高于南方，中青少年为多见。据全国第二次结核病流行病调查（1984-1985年）结脑病死率为1/10万，第三次（1990年）结脑病死率仍为1/10万，第四次（2000年）为0。但住院结脑病人总数仍是居高不下，持续一个缓慢增长的趋势。随着近年来的MDR-TB发病率的增多以及HIV的流行，如合并结脑，常常是难以治疗、死亡率最高的疾病。1997-2007年新疆胸科医院收治结核性脑膜炎人数统计表5210310214985113827567466201020304050607080901001101201301401501234567891011(人次)12345678910111997-2007年新疆胸科医院结核性脑膜炎未愈死亡人数统计表22743444225793179.615.211.313.46.74.911.814.210.79.814.101020(人次)年份19971998199920002001200220032004200520062007死亡人数23353259274未愈人数344422579317死亡率（％）9.615.211.313.46.74.911.814.210.79.814.11234567891011肠系膜淋巴结核、泌尿生殖系结核、骨结核、颅骨、中耳、乳突、脊椎结核菌通过病灶内或附近破损的淋巴管进入颅内或脊髓腔引起菌血症。中枢神经系统肺、气管、支气管淋巴结核、结核菌通过病灶内或附近破损的微血管、淋巴管进入血流引起菌血症。结核性脑膜炎常继发于全身各脏器结核慢性循环急性循环结脑的发病机制结脑的发病因素结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都要发生结脑。可能有多数患者不发病，仅其中一小部分发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。这些都与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力密切相关。当机体抵抗力强，侵入细菌数量少时，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发现。但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。原发感染后的菌血症直接引发，为全身血行播散性结核的一部分，亦可经血行播散在脑膜、脑实质或脊髓内形成结核结节、干酪病变、结核球。在机体抵抗力低下时，病灶破溃，结核菌随之进入蛛网膜下腔引起发病，入侵后的结核菌的毒力强，机体的全身或局部免疫力低下，以及对结核菌的变态反应增强等，是本病发生的根本原因和必要条件。一、感染途径与发病机制1.结核菌侵入血液，经脑膜动脉到达脑膜造成血行感染，多见于乳幼儿．由于肺内原发病灶恶化，发生干酪坏死，液化形成原发空洞，或肺门淋巴结发生干酪样坏死，干酪物破溃使大量结核菌随着侵入血液内，形成结核菌血症，经血循环播散至脑膜．2.结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室，累及脑室管膜系统，引起室管膜炎，脉络丛炎。3.全身粟粒性结核，通过血循环直接播散到脑膜上。能引起脑－脑膜和体内其他部位的粟粒性结核结节。能产生弥漫性脑膜炎。结脑是继发于脑皮质或软脑膜上的结核病灶。急性粟粒性肺结核合并结脑者据报道约占50%左右。也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占87.1%。4.颅外感染灶以肺，纵隔内淋巴结，脊柱结核或椎旁脓肿，盆腔结核，肠系膜淋巴结结核及泌尿生殖系结核并发结脑为多．这是因为人体所有部位的活动性或干酪性结核病变都可借助淋巴，血行播散至脑而发生结脑。肺内任何类型的病变都可并发结脑，原发综合征后期合并结脑者为多，而全身急性粟粒性肺结核并发结脑的机会更多。腹腔脏器结核灶的结核菌及干酪物质，可因病变侵蚀门静脉系统与下腔静脉，结核菌进入肺循环，从而形成周身粟粒结核与结脑。脑附近组织如中耳、乳头、颈椎或颅骨的结核病灶可直接侵犯脑膜。结脑的发病机制有两种学说:（1）结核菌菌血症直接引起脑膜炎学说:较多的结核菌进入脑血流后可直接引起脑膜炎，或结核菌先引起脉络丛结核，再播散到脑脊液中，在蛛网膜下隙引起结核性脑膜炎。（2）结核球发病机制学说:颅内或脊髓已形成之结核灶破溃至蛛网膜下隙后引起脑膜炎，患者可有全身性粟粒性结核病，但不一定都伴有结核性脑膜炎，也有病列只有结核性脑膜炎，无粟粒性结核或找不到脑外结核灶。1.脑膜炎的病理变化在蛛网膜下隙内有炎性细胞和炎性渗出物，在脑底部、外侧裂、脑干周围及脑沟深处较多。炎性细胞主要是淋巴细胞和单核细胞，急性期也常见较多中性多核白细胞、小片状干酪样坏死，随着病程的延长，纤维和纤维组织增多，形成结核结节。埋在结核性渗出物中的动脉部分可发生纤维性坏死，表现有动脉外膜炎和内膜炎，重度的动脉炎可有血栓形成，使动脉血流变小或完全阻塞，这是相应部位脑组织软化的原因。由于干酪样坏死对小动脉壁的侵蚀，可引起动脉破裂出血，甚至死亡，临床上表现为所谓“出血性脑膜炎”。2.脑动脉的病理变化脑神经根和脊神经根常被埋于结核性渗出物中，炎性细胞也常侵入神经根的间质中或神经束间，引起结核性神经根炎，这是临床上产生神经根刺激症状的原因。3.结核性神经根炎不仅限蛛网膜下隙，也常见于脑实质内。表现为结核球（灶）和脑软化。结核球常由多个结核结节融合而成，中央可见大片干酪样坏死，周围有一些零散的结核结节，结核球的周围与附近脑组织无明显分界。脑内除结核球外尚有软化和坏死，是继发于动脉炎和血栓形成，少数是栓塞的结果。4.脑内的病理变化5.结核性室管膜炎脑室表面的室管膜也常有数量不等的渗出物和结核结节。它们在脑室面上形成栗粒状小结节，镜下为小结核结节或一小团增生的脑胶质细胞，这些病变在脑室宽大处不引起症状，但若在脑室狭窄处，是各脑室系统不同部位发生不全梗阻的原因。脉络丛中可有结核病变，渗出物的机化可使脉络丛粘连，造成脉络丛积水，引起大、小囊肿形成，也可有小结核球形成炎性肿块，可与脑室壁粘连阻塞室间孔也造成第四脑室的外侧孔阻塞。临床表现大多数结脑患者发病比较缓慢，典型经过发病初只有一般结核中毒症状，约1-3周进入脑膜刺激期。儿童常见于麻疹、百日咳、流感或其他传染病后发病，婴幼儿可以惊厥为首发症状而被误诊为手足抽搐搦症。老人也可以偏瘫、单瘫为主诉就诊，被误诊为脑血管意外。结脑临床症状可分两大类：（一）一般结核中毒症状起病缓慢或呈亚急性，少数也有呈急性。多为不规则低热，伴乏力、纳差、盗汗、恶心、头痛等，可有畏光，易激动、便秘，小便潴留。若合并身体其他部位结核灶可有其各自相应症状；如有结核可有咳嗽、咳痰；若为急性血行播散性结核病可表现弛张热或消耗热型。（二）神经系统症状及体征1、脑膜刺激症状由于脑膜炎症，炎症渗出物或颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器而出现头痛，常为结脑首发症状且较剧烈而持久，多为枕后及额颞部痛。可直接或反射地刺激迷走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，导致恶心、呕吐。颈强直、凯尔尼格征及布鲁金斯基征（+），其机制为颈和腰骶神经根受刺激，出现颈肌、伸肌收缩。2、颅神经障碍症状由结脑颅底的炎性渗出物刺激、包埋、压迫颅神经所致，颅压增高亦是原因之一。以展神经、面神经、视神经及动眼神经的损害多见，成人以展神经易受侵犯，儿童则是面神经易受侵害。３.颅内压增高症状及体征剧烈头痛及喷射性呕吐、展神经麻痹、视神经乳头水肿、意识障碍应考虑患者有高颅压。意识障碍按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三级，严重意识障碍往往表明大脑或脑干网状结构受损。严重颅内压增高可能导致脑疝，常见以小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）及枕大孔疝（小脑扁桃体疝）。脑疝早期表现为瞳孔不等大、呼吸加深加快间有不规则、血压上升、意识障碍、发热等，应提高警惕。４.脑实质损害症状由于结脑同时侵犯脑实质，在脑实质形成结核灶，或由于继发脑血管病变引起脑组织缺血、水肿、脑软化甚至出血。临床常见有单瘫、偏瘫、癫痫、四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动乃至去大脑强直、去皮质强直等。５.自主神经受损症状结脑时自主神经的中枢－中脑及间脑损害，常可表现自主神经功能紊乱如呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍。还可表现肥胖、稀释性低钠、尿崩症等。６.脊髓受损症状结脑时病变还可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓，临床上可出现神经根性疼痛如胸痛、腹痛。受损平面以下可有感觉障碍伴运动障碍，常见为双下肢肌力弱至弛缓性软瘫。马尾受损可出现尿潴留、尿失禁、和大便秘结、大便失禁。（三）临床分型、分期病理分型为：（１）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，又根据渗出物的多少、蛛网膜下隙有无阻塞及脑室扩大、积水的程度分为三类：１）无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网膜下隙脑脊液的通路无明显梗阻，脑室无或仅有轻度扩大。２）有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响脑脊液的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。３）重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严重影响脑脊液的流通，有重度脑室扩张、积水。（２）脑内结核球型：脑实质内有明显的结核病灶（瘤），而蛛网膜下隙内仅有轻度的结核性炎症，即以脑实质内结核灶为主的临床病理改变。（３）脊髓型：脊髓的病变较突出，脊髓外有厚层渗出物和结核病变，少数脊髓内有结核（球）。（４）混合型：脑内有结核灶（球），同时脑膜的结核性渗出物也较多。２.结脑的临床分期结脑发病过程一般比较缓慢，临床上可分为早期、中期、晚期少数早期症状不明显，很快进入中期、晚期。（１）早期（前驱期）：一般见于起病的１～２周，起病缓慢，多表现一般结核的中毒症状，如发热、食欲减退、消瘦、精神差、感觉过敏。由于此期头痛不突出，脑膜刺激征不明显，多数病人表现间断头痛，但可忍受，或就诊则误诊为其它原因头痛等未予重视。同时可伴不规则低热37度多、盗汗等，造成早期诊断困难。此期可持续一年左右，（２）中期（脑膜刺激期）：逐渐出现头痛加剧，颈项强直，伴呕吐，但无恶心，重者呕吐为喷射状。同时体温明显升高，可达38.5度以上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，脑实质受损症状、脊髓受损症状及自主神经功能障碍。颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持续两周不等。脑脊液检查有典型结脑变化。晚期（昏迷期）：约１-３周，以上症状加重，意识障碍加深进入昏迷，临床表现频繁抽搐、弛张性高热、呼吸不整、去大脑或去皮质强直，可出现脑疝危象，一切反射消失或形成脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。如未出现深昏迷时，部分病人可发现肢体瘫痪，可单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失禁，癫痫发作等。个别病人无上述分期表现，仅以癫痫发作或眼内斜视或嗅觉异常等而发现脑内局限性结核病灶（４）慢性（迁延期）：慢性期是结脑经化疗后，特别是经不规则化疗后（也可因部分原发耐药，治疗效果不佳而致），使病情迁延数月之久。此时头痛、呕吐可间断出现，意识可清楚，脑脊液改变相对较轻。但慢性期伴急性恶化时，临床症状及脑脊液改变又可重新加剧。实验室检查（一）脑脊液的改变脑脊液的变化出现较早，脑压升高在１８０-200mmH2O以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数多在（100~1000）×10＾６/Ｌ，少数在（５％以下）可超过1000×10＾６/Ｌ。脑脊液白细胞分类以淋巴细胞为主，早期也可短暂期间以多核为主，随后转为单核细胞占优势。有人报道首次CSF检查以中性粒细胞占优势者可达83.3%（75/90），粒细胞的多少与病情严重程度一致，经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可逐渐下降。任何累及脑膜的炎症，无论是细菌，还是霉菌或寄生虫等，CSF的常规、生化均可呈相似的变化，故对结脑亦无特异性，只是CSF的常规、生化检查改变的轻重程度不同而已。结脑CSF常规，生化的改变，一般是以CSF白细胞数轻、中度升高,糖轻、中度降低，