急性心肌梗死的心电图演变

急性心肌梗死的心电图演变河南大学东京临床学院心内科翟小菊教学目标2011-2-19心肌梗死定义心肌梗死心电图衍变2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44几个特殊问题5二、心肌梗死※心肌梗死的基本心电图形缺血损伤坏死冠状动脉解剖2015-3-26冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-19左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）2015-3-26CompanyLogo下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCXSTⅢSTⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STⅢSTⅡ则为LCX梗死STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-19CompanyLogoCompanyLogo2011-2-19其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置2011-2-19急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形2011-2-19巨R波型CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊（一）心肌缺血的心电图表现1.T波改变1）心内膜下缺血对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血对称性倒置T波——与正常方向相反。2．ST段的改变相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在。心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期确定期超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定（五）AMI的心电图表现1.心肌梗死的基本心电图形⑴缺血型改变—T波的形态、振幅和方向。①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。⑵损伤型改变——ST段的偏移①超急期ST段抬高。②损伤期“单向曲线”。⑶坏死型改变—Q波形成◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型；◆异常宽大、增深的Q波形成，时间≥0.04s；◆Q／R振幅1／4；2.典型心肌梗死发生和衍化顺序⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；⑶面向梗死区域的导联上出现倒置T波；⑷面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。※心肌梗死心电图改变全过程2.AMI的心电图分期★超急性损伤期（超级期）—急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。⑴T波增高变尖—T波增高变尖是最早的心电图改变，见于心内膜下缺血的导联上，能定位诊断，如发展成为急性心肌梗死，Q波出现于T波高耸的导联上。⑵ST段抬高—冠状动脉阻塞以后，于T波增高的同时，ST段立即抬高，抬高的程度不断加重。抬高的ST段呈斜型或凹面向上。部分患者在对应导联上ST段下降。ST段变化剧烈，在几分钟或几十分钟，ST段抬高或下降可达1.0—2.0mV，心电图上R—ST—T呈现单一向上的波形，称为单向曲线。⑶急性损伤阻滞—损伤区域的心肌组织出现传导延缓，表现为QRS时间延长至100—120ms，室壁激动时间≥45ms，QRS振幅增大。急性损伤阻滞出现于坏死型Q波以前，T波倒置之前。★急性期—心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。◆是急性心肌梗死最易发生意外的时期。※出现异常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称形倒置。心肌梗死后数周至数月。※抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降；※病理性Q波存在；※缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。★衍变期（充分发展期）—心肌梗死后数周至数月。※抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降※病理性Q波存在；※缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。★陈旧性期（慢性期）—常在急性心肌梗死后36个月或更久。※坏死型Q波（1）坏死型Q波或QS波不再变化。（2）由坏死型QS波转为QR、Qr波。（3）由坏死型Q波转为q波。（4）部分导联Q波消失。（5）坏死型Q波全部消失，显示一份大致正常或正常心电图。（6）心肌梗死波形被束支阻滞、预激综合征、心室起搏心律所掩盖。（7）在梗死延展的病例，Q波增宽或转为QS波。※ST段◆ST段回至基线，持续抬高达3—6个月以上者，提示有室壁瘤形成。◆已经回落至基线的ST段再次抬高者，常提示再次发生急性心肌梗死。※T波◆T波恢复正常。心肌梗死外周心肌缺血者，T波倒置。心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r11．无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。小结：★心肌梗塞发生比较突然，症状危重是中年人猝死的原因之一。如能早期治疗，效果较好。★一般心肌梗塞前都有先兆症状，应密切观察。初发心绞痛，或心绞痛发作逐渐频繁，或休息时也发作，发作的持续时间延长或突然加重，休息与药物治疗不如原先有效。★剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆。★没有明显原因的气喘、突然不能平卧、脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、“胃痛”呕吐或意识不清，也应警惕急性心肌梗塞的可能。★急性心肌梗死心电图改变★①缺血型—T波改变：T波倒置、尖深、双支对称，称“冠状T”；②损伤型—ST改变：ST弓背抬高，形成单向曲线；③坏死型—坏死Q波出现：Q波时限≥0.4秒，振幅＞R/4。