吞咽障碍患者饮食管理

概要•一、背景•二、不同阶段障碍的临床表现•三、饮食分级一、背景•吞咽障碍患者常因进食困难，摄入的热量和营养素不足，而致营养不良或不同程度的脱水，以及吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大差异。•所以选择适宜食物，将其进行适当加工，使患者易于进食和消化，经口途径获得必须的营养素，是促使疾病康复的重要措施二、不同阶段障碍的临床表现（一）正常吞咽分期（二）不同阶段吞咽障碍临床表现不同口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段口准备阶段•是指摄入食物至完成咀嚼的过程，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处理。这一时期可以随意控制，在任何时候都可以停止。口准备阶段障碍的表现1、无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良（从口角漏出唾液、食物；流涎）。2、无法形成食团或无法保持食团位于舌面中央，常见于舌部活动欠佳或不协调。3、无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍。口腔阶段是指咀嚼形成食团后运送到咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程。口腔阶段障碍表现:流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音异常、舌无力、吞咽后口内有食物残留、分次吞咽、吞咽延迟、吞咽启动不能、低头吞咽、咽反射异常。咽阶段•咽期是指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。此期是吞咽的最关键时期，食团进入咽仅需0·8到1秒，此期运动由于是不受随意控制的非自主运动，一旦启动，则是不可逆的。咽期障碍表现:1、吞咽反射延迟2、食物向鼻腔反流3、喉部抬升减弱4、反复吞咽5、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吸气时发生误吸和呛咳6、声音质量改变（声带水平的渗漏）食管阶段•食物通过食管进入胃的过程，此期是食物通过时间最长的期，它起于喉部下降，环咽肌开放，结束于食物进入胃，持续约6到10秒。食管性吞咽障碍表现：1、主诉不适感多位于下颈部和胸部，少数有烧心感和胸痛，甚至误诊为心绞痛2、如果对固体食物发生吞咽障碍，提示存在食管结构异常，可行消化道内镜检查3、如主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类食物，伴有体重锐减，警惕消化道肿瘤，建议其他检查4、如果对液体和固体食物都存在吞咽困难，症状间隙发作并伴胸痛，提示存在食管动力障碍，可行吞咽造影检查。三、饮食分级吞咽障碍患者出现障碍的不同时期所选择的食物有所不同，主要从患者容易吞咽，而又不引起误吸的因素考虑，必要时须在吞咽造影下进行选择。三、饮食分级•吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大差异，食物质地软硬度已作为国际上吞咽障碍饮食建议的重要指标,按质地的软硬度分四级:•第一级：由果酱和浓汤构成。适用于有严重吞咽障碍症状，需要饮食支持治疗的口腔准备期、口腔期和咽期吞咽障碍者。•第二级：由果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体构成。•第三级：经机械加工的饮食构成。•第四级：软食和各类液体构成。饮食种类•根据平衡膳食的原则，食物种类大致分为5类•1、粮食和豆制品；每日400-500g，粮食和豆类10:1•2、蔬菜与水果类：每日摄入量为300-400g，蔬菜与水果的比例8:1•3、奶类与奶制品：每日摄入量为200-300g•4、肉、鱼、蛋类：每日摄入量为100-200g•5、油、盐、糖类：•吞咽障碍患者在选择食物时参考以上比例进行配制加工。食物质地•1、全流质膳：无残渣如米汤、豆浆、牛奶•2、半流质膳：（1）谷类，大米粥、麦糊；（2）乳制品（3）蔬菜类（4）水果类（5）豆类，豆腐•3、半固体或混合膳食物的调制•（一）、粘稠度•（二）、调制方法（一）、粘稠度•食物的粘度是反应食物质地或性状的物理指标，常用厘泊（cp）表示，若把水的黏度值定义为0cp,则常用的甜品饮料小于300cp,蜂蜜小于3000cp,果酱小于5000cp。•用食物加稠剂很容易调制出不同黏度的食物。•根据食物的性状和黏度值，除水外，一般将食物分为五类，•稀流质•浓流质•糊状•半固体•固体不同吞咽障碍期食物质地选择吞咽障碍分期吞咽障碍异常情况食物性状选择口腔准备期、口腔期口腔舌功能异常开始时吃浓流质，功能改善较好时可进食稀流质咽期舌后缩力量减弱咽壁收缩力减弱，候上台不足候入口闭合不足或整个呼吸道关闭不足咽期吞咽延迟稀流质稀流质浓稠质浓汤或浓稠食物食管期环咽段功能紊乱或开放不完全稀流质•改善食物的质地或粘稠度的方法应在其他代偿治疗法无效时在试用，实施要点如下：食物质地粘稠度改变法实施要点吞咽障碍异常情况适合的食物质地应避免的食物质地舌运动受限开始时吃浓稠液体，以后再喝稀液体糊状食物舌的协调性不足浓稠液体糊状食物舌的力量不足稀液体大量糊状食物咽期吞咽延迟浓稠液体和食物稀液体和流质呼吸道闭合不足布丁和糊状食物稀液体和流质喉上抬不足/环咽肌功能紊乱稀液体很浓稠和高粘稠性食物咽壁收缩不足稀液体很浓稠和高粘稠性食物舌根部后缩不足稀液体高粘稠性食物（二）调制方法•1、搅拌机调制食物•2、食物加稠剂调制1、搅拌机调制食物2、食物加稠剂调制2、食物加稠剂调制•食物加稠剂的特点：这是一种不含脂肪、糖、蛋白质，仅有单纯糖的结晶装粉末•（1）室温下，迅速且完全溶解，冲调方便•（2）稳定性佳，隔夜放置，也不会改变浓稠度•（3）无色无味，与食物调制时，不会改变原口味•（4）用途广泛，可用于冷热、咸甜饮品，并可将糊状食物塑型，以方便进食，促进食欲。•（5）可冷藏，调制后，可先冷藏再烹调。食物加稠剂配制方法•在各种液体食物中加一定量的食物加稠剂充分搅拌混合成不同黏度、不同形状的食物。•流质稠度配方：流质稠度配方：流质稠度配方清水状稀流质100ml水粥水状、番茄汁状流质100ml水＋2茶匙凝固粉核桃露状流质100ml水＋3茶匙凝固粉芝麻糊、乳酪状流质100ml水＋4茶匙凝固粉果酱状特浓流质100ml水＋5茶匙凝固粉摄食直接训练•摄食直接训练即进食时采取的措施，包括进食体位、食物形态、食团入口位置、食团性质、一口量及进食速度和进食环境，并注意进食前后清洁口腔、排痰。•意识清醒、•全身状态稳定、•能产生吞咽反射、•少量误咽能通过随意咳嗽咳出。摄食直接训练的适应证摄食直接训练•1、体位•（1）床上半坐卧位•（2）坐位•2、餐具的选择：•3、食物选择：柔软、密度均匀；有适当粘度；不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在粘膜上；还要兼顾食物的色、香、味及温度等。1、体位1、体位2、餐具的选择2、餐具的选择2、餐具的选择摄食直接训练•（二）喂食方法•1、食团在口中位置：进食时应把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。•2、一口量及进食速度：•3、代偿性吞咽：摄食直接训练•2、一口量及进食速度：•（1）一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量.•过多：食块难以通过咽喉，残留在咽部会加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。要先从少量（约1-4ml）开始，逐步增加•（2）进食速度：前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口。摄食直接训练•3、代偿性吞咽•定义：是在不改变患者吞咽生理情况下，改变食物通过的路径达到改善患者吞咽障碍的方法。•目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调动作，为经口腔摄取食物做必要的功能性准备。•适应证：中度以上的患者•仰头吞咽•点头吞咽•转头或头旋转吞咽仰头吞咽•对于口或舌功能缺损的患者•利用重力使食团移动•对于呼吸道保护功能欠佳的患者不宜采用，因仰头时患者的喉闭合功能降低。点头吞咽颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，做点头动作，边吞咽，可去除残留物。•对于延迟启动咽期吞咽、舌后根后缩不足、呼吸道入口闭合不足的患者是一个较好的选择。转头或头旋转吞咽用于单侧咽功能减退的患者,转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物，同时，另一侧的梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。喂食过程中应注意的问题•1、神志不清、疲倦或不合作切勿喂食。•2、鼓励患者用健侧进食，避免残留物致误吸。•3、痰多患者，进食前应排痰后再进食。•4、有义齿的患者，进食时应戴上后再进食。•5、口腔感觉差的患者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。•6、耐力差患者，宜少吃多餐。喂食过程中应注意的问题•7、如患者有认知障碍，可适当给予口令提示。•8、如患者出现呛咳，应停止进食。•9、进食药物可用凝固粉调制成适合患者吞咽的性状；患者如果吞咽固体食物有困难，也同时不能有效地吞下大粒的药片或胶囊。•10、进餐后保持口腔清洁，清除口腔残留物漱口。•11、餐后保持姿势，进食后不能立即躺下，让患者在舒适的坐位或半坐卧位休息30~40分钟。谢谢