痛风的诊断与治疗

痛风的诊断及治疗概念痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodiumurate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。具有一定的家族易感性，但除l％左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外．绝大多数病因未明。继发性痛风发生在其他疾病(如肾脏病、血液病等)过程中，或由服用某些药物。肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风尿酸的产生5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR临床表现痛风的自然病程分为急性发作期，间歇发作期，慢性痛风石病变期。症状和体征急性发作期发作前可无先兆，典型发作者常于深夜被关节痛惊醒，疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。首次发作多侵犯单关节，50％以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90％患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快症状和体征间歇发作期急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后1—2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。症状和体征慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作肾脏病变慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查辅助检查血尿酸的测定：119-416umol/L（女性357umol/L），急性发作时也可正常，降至正常可减少关节炎发作。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。关节液检测•量－增多，外观－白色•细胞数－增多•结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光影像学检查X线：•早期正常•软组织肿胀•关节软骨边缘破坏•骨质凿蚀样缺损•骨髓内痛风石沉积痛风性关节炎•痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。痛风急性发作诱因饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗诊断标准关节液中有特异性尿酸盐结品或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、可见关节发红5、第一跖趾关节疼痛或肿胀6、单侧第一跖趾关节受累7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、（X线证实）关节内偏心性肿胀11、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（x线证实）12、发作时关节液微生物培养阴性治疗方案及原则痛风治疗的目的：①迅速有效地缓解和消除急性发作症状；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发的相关疾病。治疗方案及原则并发症的治疗一非药物治疗二药物治疗急性期治疗间歇期治疗非药物治疗患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。①避免高嘌呤饮食：动物内脏(尤其是脑、肝、肾)，海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。②对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。③严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。④每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量非药物治疗2012ACR痛风治疗指南：小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泄，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因，但指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换药。药物治疗-急性发作期的治疗及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性发作期的治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱糖皮质激素禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应开始降尿酸时间，ACR指南建议在开始有效的抗炎治疗后就可以开始降尿酸治疗；中国指南建议在急性发作平熄至少2周后开始秋水仙碱首次剂量1mg，以后每1-2小时0.5mg，24小时不超过6mg。---中华医学会风湿病学会“原发性痛风诊断与治疗指南”2011秋水仙碱应该在痛风发作36h内开始使用。对于1mg/片制剂，开始负荷剂量为1.0mg，1h后服用0.5mg，12h后最多可用到0.5mg，3次/d直至痛风完全缓解。---ACR“痛风治疗指南”2012间歇期和慢性期治疗生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月（预防急性关节炎发作）降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇奥昔嘌醇非布索坦肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好有严重事件报告碱化尿液的必要性◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml◆碱性药物，使尿pH维持于6.5左右pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐