急危重症护理学―创伤

主讲：崔波创伤的救治是急救医学、急救护理学最为重要的内容。广义:机体遭受外界某些物理、化学、生物致伤因素作用后所引起的结构功能的破坏。狭义:机械能量作用于人体所造成的结构完整性破坏和功能障碍。第一节概述一、创伤的分类（一）按致伤原因分类冷热兵器伤、烧烫伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射伤、复合伤（二）按损伤类型分类开放伤+闭合伤（三）按致伤部位分类颅脑伤、胸腹伤、骨盆伤、脊柱伤、四肢伤、多发伤（四）按伤情分类1、危重伤员以红色标记。2、重伤员以黄色标记。3、轻伤员以绿色标记。二、创伤后病理生理变化创伤后数小时发生，48~72小时达到高峰；毛细血管壁通透性增加，血浆渗至组织间质；局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；表现为局部的肿胀和疼痛；纤维蛋白原→纤维蛋白，填充和支架作用；中性粒细胞→吞噬和杀灭细菌；巨噬细胞→清除组织碎片、死菌、异物；局部血液灌注增加→营养成分供给↑大量血浆渗出→血容量↓；闭合伤炎症反应→组织内压力↑血液循环↓；大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害其他器官。三、创伤评分系统（一）、院前评分主要用于现场急救和后送的分类。1、创伤指数（TI）是采用损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对病人进行评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分）。2、创伤记分（TS）选择的生理指标有循环、呼吸、意识等参数，每项0-5分，五项分值相加为TS。TS为14～16者，生理变化小，存活率高（96%）1～3者，生理变化很大，死亡率高（96%）4～13者，生理变化明显，救治效果显著TS12为重伤标准TS的灵敏度为63%～85%，特异度为75%～99%，准确度为98.7%。3、修正的创伤记分（RTS）对TS的进一步改进并简化了检测指标，增加GLS评分的权重。4、院前指数（PHI）以收缩压、脉搏、呼吸、意识四项生理指标做为评分参数，每项记0-5分，得分之和即为PHI；5、CRAMS评分本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。用循环、呼吸、胸腹压痛、运动和语言5个参数的英文字头CRAMS为名建立了CRAMS评分，每项0-2分，总分10分，伤员5个参数分值之和即为其CRAMS评分。（二）院内评分主要用于院内救治工作和创伤研究。1、简明创伤分级法(AIS)2、损伤严重程度评分（ISS）（三）ICU评分急性生理学及既往健康评分（APACHE）是对病人严重程度和预测预后较为科学的评估系统，该系统有三个版本。严重创伤结局研究（MTOS）广泛用于指导和帮助创伤救治、比较救治结局、评价新技术的效果、监测医院在减少人员和经费时对病人救治水平的影响。目前临床最常用的院前评分方法有TS、CRAMS、PHI等；院内评分系统是AIS。第二节多发伤、复合伤一、多发伤指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。致伤原因有其特点：和平时期：地震、车祸、坠落、爆炸。战争时期：以炸弹、枪弹为主。应激反应重，病情变化快，死亡率高、伤势重，休克发生率高严重的低氧血症、容易漏诊(12%左右)、多发伤在收治及处理顺序上的矛盾、合并症多，感染的发生率高。一、伤情评估1、危及生命伤情评估（气道、呼吸、循环、中枢）2、全身伤情评估（心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉）3、确立多发伤的诊断院前急救边急救边转运院内急救绿色通道迅速、准确、有效先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓（二）救治与护理1、现场救护(1)脱离危险环境(2)如创伤患者的呼吸心跳停止，立即行心肺复苏(3)解除呼吸道梗阻(4)处理活动性出血(5)气胸患者的处理(6)加强抗休克措施(7)伤口的处理,保存好离断肢体(8)骨折、脱位患者应做有效的外固定2、伤员的转送（迅速、安全、平稳）（1)运送条件要求（2)伤员体位（3)搬运方法(4)转送过程中应注意(5)观察病情3、急救室救护（1）抗休克（2）控制出血（3）胸部创伤的处理（4）颅脑损伤的处理（5）腹部内脏损伤的处理二、复合伤：是多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位的损伤。（一）放射复合伤是指人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤，它是以放射损伤为主，有放烧冲、放冲和放烧复合伤。伤情评估救治与护理1现场救护2防治休克3早期抗辐射处理4防治感染5防治出血6创面、伤口处理（二）烧伤复合伤救治与护理1防治肺损伤2补液、抗休克3抗感染4保护心、脑、肺、肾功能5创面处理（三）化学复合伤伤情评估救治与护理1清除毒物2及时实施抗毒疗法3保护重要器官功能4注意并发症第三节颅脑与胸腹部创伤一、颅脑创伤由直接暴力或间接暴力的作用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。开放性颅脑损伤+闭合性颅脑损伤(一)分类1、按受伤部位分类1）、头皮损伤2）、颅骨骨折（前中后）3）、脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤4）、颅内血肿硬膜外+硬膜下+脑内熊猫眼征2、按伤情分类1）轻型颅脑损伤（GCS13-15）2）中型颅脑损伤（GCS9-12）3）重型颅脑损伤（GCS5-8）4）特重型颅脑损伤（GCS3-4）（二）伤情评估1、受伤史及病情演变过程2、临床表现：意识改变、脑膜刺激征、瞳孔改变、四大生命体征改变、颅高压三主征、脑疝3、辅助检查：CT、MRI（三）救治与护理1、救治原则（1）紧急处理1）、正确判断伤情2）、保持呼吸道通畅与充分给氧3）、控制出血与纠正休克4）、优先处理危及生命的合并伤（2）手术治疗1）开放性：彻底清创缝合必要时引流减压。2）闭合性：血肿清除、减压。（3）非手术治疗1）头位与体位：15-30度斜坡位2）抗脑水肿治疗3）激素治疗4）抗高热5）过度换气6）支持治疗2、护理1、气道护理2、生命体征的观察3、脑室引流液的观察4、颅内压监护5、重症监护6、加强基础护理7、营养支持二、胸部创伤胸部发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。（一）分类致伤原因分为：钝性伤+穿透性伤;造成胸部损伤分类：闭合性伤+开放性伤。（二）伤情评估1、病史2、临床表现：胸痛、呼吸困难、咳嗽咯血、反常呼吸（连枷胸）、休克、ARDS、纵膈摆动、呼吸音消失......3、辅助检查X光片、MRI、诊断性胸穿、剖胸探查（三）救治与护理救治原则（1）原则①纠正呼吸和循环功能紊乱；②维持呼吸道通畅，给氧；③补充血容量和止血，④镇痛、固定骨折、保护脊柱。（2）紧急处理①呼吸道阻塞→清理②反常呼吸运动→固定；③开放性气胸→关闭④张力性气胸→放气（锁骨中线第二肋间）⑤血气胸→穿刺预留、补液输血或手术；⑥急性心包填塞（Beck三联征：心音遥远+CVP升高15cmH2O+动脉压降低）。2、护理1）保持呼吸道通畅2）病情观察3）吸氧4）胸腔闭式引流的监护（200ml/h及时汇报）5）镇静止痛6）保持输液通畅7）体位8）饮食三、腹部损伤(一)分类1、开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出非穿透伤：无腹膜破损者2、闭合性损伤：腹壁伤伴脏器的损伤3、根据投射物分：贯通伤+盲管伤根据致伤的性质分：锐器伤+钝性伤（二）伤情评估1、受伤史（1）腹部受伤、由钝性暴力引起。（2）下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。（3）脾破裂肝破裂肠破裂2、临床表现（1）腹痛：腹膜刺激征（+）（2）恶心、呕吐（3）腹胀：积血、积气（4）内出血肝破裂时胆汁污染→腹痛、腹膜刺激征。胰管断裂→腹腔出血、腹膜刺激征重。泌尿系脏器损伤→血尿。肝脾包膜下破裂→腹部包块实质性脏器和空腔脏器同时破裂出血和腹膜炎两种表现可以同时出现。3、辅助检查（1）血常规、红细胞压积、白细胞计数（2）诊断性腹穿：麦氏点及对侧（3）诊断性腹腔灌洗（4）其他辅助检查：B超、CT、X线、MRI、腹腔镜、后穹隆穿刺......（三）救治与护理1、救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。观察时做到：①禁食②禁动③禁用止痛剂（1）非手术治疗措施①输血补液防治休克，严密观察生命体征和病情变化②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时。④营养支持（2）手术治疗进行剖腹手术剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；（8）胃肠出血不易控制者2、护理（1）术后体位：斜坡位（2）生命体征观察（3）伤口出血、胆漏、肠瘘、吻合口瘘的观察（4）胃肠功能恢复状况观察（5）静脉输液连续性有效性（6）引流管的护理：固定牢固、引流通畅、卫生清洁、合理拔管（7）镇静止痛（8）预防感染（9）全是情况观察评估预防护理并发症第四节骨关节损伤定义：骨完整性、连续性中断。直接暴力→骨骼产生横断或粉碎性骨折。间接暴力→暴力通过传导而发生受力骨骼远处的骨折。肌肉拉力→肌肉骤然收缩而发生的骨折积累性劳损→长期反复轻微的直接或间接应力作用于骨骼。根据皮肤粘膜完整性：闭合性or开放性一、分类依据骨折时间：3w新鲜3w陈旧根据骨折的程度和形态：不完全：裂缝、青枝完全：横斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。骨折的稳定性：稳定性or不稳定性治疗的方便：简单骨折or复杂骨折根据有无移位：无移位骨折or移位骨折二、伤情评估（一）损伤因素1、负荷种类2、负荷量3、负荷速度4、骨质状况5、骨的结构性能（二）临床表现1、全身表现：休克大出血或合并伤发热38℃若38℃提示感染2、局部表现一般表现：疼痛和压痛、局部肿胀、功能障碍特殊表现：畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音3、X线、CT、MRI表现包括相邻关节正侧斜轴两侧对比三、救治与护理（一）救治原则1、现场急救抢救生命保护患肢迅速转运妥善处理2、创口处理包扎止血（1.5h-2h）破伤风3、妥善固定止痛避免继发损伤便于运输4、转运（二）骨折复位标准：解剖复位、功能复位方法：手法复位、切开复位牵引、逆创伤机制复位、远端对近端X线下复位临床愈合标准：骨拆内固定功能锻炼1、局部无压痛及纵向叩痛2、局部无异常活动3、X线骨折线模糊连续性骨痂通过4、拆除外固定后上肢平举1kg,1min下肢不扶拐平地连续走30步3min,观察2周不变形骨折牵引方法：皮肤牵引；骨骼牵引；特殊牵引（三）牵引护理：1、病人卧硬板床，床脚抬高作反牵引。2、将肢体置于功能位。3、保持牵引的有效性。4、注意牵引皮肤有无炎症、水疱。（四）内外固定护理：夹板固定、石膏固定、外固定支架抬高患肢减少肿胀、密切观察末梢血运、及时调整夹板或石膏松紧、合理活动与功能锻炼。（六）功能锻炼防止关节僵直、肌肉萎缩与粘连、促进肿胀消退与骨折愈合。早期1-2w等张收缩不动关节中期2w活动关节逐步加力晚期临床愈合全辐度运动（七）开放性骨关节损伤的清创护理彻底清创——最关键步骤、最根本手段。1、时机：6-8小时，黄金期。24小时内抗生素+清创24小时以上二期处理2、程序：a、术前准备（备血、抗生素）b、顺序：皮肤、皮下、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼。c、创口清洗d、伤口闭合患肢e、固定与牵引思考题1、什么是创伤、多发伤、复合伤、联合伤、骨折？2、评估危及生命的伤情有哪些方法？3、多发伤的现场救护和急诊室救护措施有哪些？4、各型颅脑损伤的特点？5、颅脑外伤的非手术治疗和护理措施有哪些？6、胸外伤病人的护理应注意哪些？7、腹部空腔脏器破裂与实质脏器破裂的临床表现有什么不同？