神经内科病例讨论―线粒体脑肌病

病历特点青年女性，亚急性起病；既往有儿童期智力下降、易疲劳的症状。有眼睑下垂及“视神经萎缩”的病史。儿童期有“肺门结核”病史。药物性听力损害史？主要临床症状为发作性肢体抽动，入院前于发热后出现视力下降及听力丧失，智能下降。病历特点查体：身材略矮小。神清，言语略缓慢。视力L0.2R0.12；视野检查不合作；眼底视乳头边界清，色略白。双眼侧视时有水平眼震。双侧瞳孔对光反应正常。双耳听力明显下降。Weber试验居中，左耳气导骨导，右耳气导、骨导均丧失。四肢肌力、肌张力均正常。腱反射左右。双侧巴氏征（—），右Hoffman征（＋），右Rossolimo征（＋）。双侧指鼻试验欠准稳。辅助检查：ESR、血肝功能异常。PPD试验强阳性。腰穿压力高，脑脊液各项检查未见异常。神经影像学检查可见脑内多发异常信号，呈不断增多的趋势。。定位诊断发作性双侧肢体抽搐双侧额叶智能障碍双眼视力下降双侧枕叶直接、间接对光反应正常双耳听力损害双侧颞叶头MRI双侧上肢共济失调小脑半球及其联系纤维视乳头颜色发白，双侧视神经萎缩边界清晰既往有明确病史右侧Hoffomann、Rossolimo征（＋）左侧锥体束头MRI左中脑大脑脚定性诊断线粒体脑肌病依据：1、青年女性，亚急性卒中样起病；2、有局灶性癫痫发作，视力、听力下降及智能障碍的临床症状；身材略矮小；3、查体及既往史有双视神经萎缩；4、头MRI有双侧额、颞、顶枕叶大片长T1长T2信号，用一个动脉系统无法解释，且病变范围随病情发展而不断扩大。线粒体脑肌病（MitochondrialEncephalopathy）概念：由原发性线粒体代谢功能障碍而导致的多系统疾病。病因：mtDNA发生突变（片段缺失或点突变）无法编码M在氧化代谢过程中必须的酶/载体糖原/脂肪酸（底物）不能进入M或不能被充分利用ATP产生不足细胞功能减退甚至坏死线粒体脑肌病遗传规律：母系遗传mtDNA的异质性阈值效应分离比例mtDNA的突变率高线粒体脑肌病的临床表现及分型：：下列各型症状可互相重叠：Kearns-Sayersyndrome(KSS型)包括CPEO型：KSS型表现为眼外肌瘫痪伴视网膜色素变性和/或心脏传导阻滞，身材矮小，智能减退，神经性难听，小脑性共济失调。CPEO型表现为单纯眼外肌瘫痪。散发。多为DNA片段缺失。线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）：以卒中样发作为特点，伴有身材矮小、智能减退、神经性难听。影像学检查可见脑萎缩、基底节钙化及类似多发脑梗塞的表现，但不在同一动脉主干的分布范围。血乳酸增高。文献报道为mtDNA3243发生了点突变。肌阵挛性癫痫合并破碎红纤维型（MERRF）：肌阵挛性癫痫伴智能减退，小脑性共济失调。文献报道于mtDNA8344或8356发生了点突变。诊断依据临床表现血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查运动10分钟后血乳酸/丙酮酸水平不能恢复正常。肌肉活检确诊冰冻切片、组化染色可见细胞内线粒体堆（RRF），电镜下可见大量异常线粒体堆积。从新鲜标本中分离线粒体进行生化检测，测定酶复合体的活性。线粒体DNA分析（以明确是否有mtDNA突变）定性诊断线粒体脑肌病MELAS型，KSS型不除外有待于血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查及肌肉活检确诊。分子生物学检查确诊及明确分型。鉴别诊断结核杆菌感染所致颅内炎症（包括血管炎）：患者有“肺门结核”的病史，此次症状加重伴有发热，入院后发现有低热，ESR增快，PPD强阳性，腰穿压力高。应高度怀疑结脑。不支持点：结核杆菌感染易侵犯脑膜，容易于颅底发生粘连，产生脑膜炎或梗阻性脑积水。本病例无上述表现，二次CSF的细胞学及生化检查亦不支持结脑的诊断。鉴别诊断病毒性脑炎：病毒感染造成的颅内炎症可以以皮层损害为主，多以额叶、颞叶为主。本病例侵犯了几乎所有的脑叶，比病毒性脑炎的病变范围广，CSF生化检查蛋白正常，从而不支持病毒性脑炎。鉴别诊断颅内肿瘤或转移瘤：根据病人的首次MRI及影像学检查有病灶增多及病变范围增加，加之病人有低热、血沉增快的临床表现，应考虑除外上述诊断。但从MRI上看，病变呈大片状,主要累及皮层，且目前尚未找到其他部位肿瘤的证据，故不支持此诊断。线粒体脑肌病的治疗基因治疗能量制剂ATP,CO-A,辅酶Q10，大量B族维生素有的病例可用皮质类固醇治疗。