老年高血压的诊断与治疗中国专家共识详解

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）熊玉明•一.前言•二.老年高血压的定义•三.老年高血压的流行病学与防治现状•四.老年高血压的临床特点•五.老年高血压的治疗•六.高龄老年高血压患者降压治疗•七.老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理•八.小结•一、前言•我国已步入老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。二、老年高血压的定义•1.老年的定义•2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。•2.老年高血压的定义•根据1999年WHO/ISH高血压防治指南[1]，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。•3.老年人血压的测量•规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践中需注意以下问题：1)一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；2)与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；3)首次应测量双侧上肢血压；4)监测立位血压，观察有无体位性低血压。三、老年高血压的流行病学与防治现状•随着年龄增长，高血压（特别是ISH）的患病率增加。在年龄60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率90%。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。高血压知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管许多临床证据表明降压治疗可以使老年患者获益，但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。•研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%[4]。在我国[3]，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。四、老年高血压的临床特点•1.收缩压增高为主•2.脉压增大•3.血压波动大•4.容易发生体位性低血压•5.常见血压昼夜节律异常•6.常与多种疾病并存，并发症多•7.诊室高血压•8.容易漏诊的高血压•（1）继发性高血压•（2）隐匿性高血压五、老年高血压的治疗•1.降压治疗目标值•2.治疗原则•3.非药物治疗•4.药物治疗•5.合并其他疾病时的降压目标及药物选择1.老年人降压治疗的目标•本共识推荐将收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。•对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。2.老年高血压的治疗策略•老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如此。3.老年高血压的非药物治疗•非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。具体内容如下：•1）减少钠盐的摄入•2）调整膳食结构•3）控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入•4）戒烟、避免吸二手烟•5）限制饮酒•6）适当减轻体重•7）规律适度的运动•8）减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。•注意事项：•老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。4.老年高血压的药物治疗•合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好5.合并其他疾病时的降压目标及药物选择•老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。合并不同疾病的老年高血压患者降压目标值与药物选择如表1所示。六、高龄老年高血压患者的降压治疗•建议将80岁以上老年人群血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大获益。由于80岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，其临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。七、老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理•老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害将显著增加。因此，在积极降压治疗的同时，还应加强对危险因素的综合管理。老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治疗原则与一般成年人群相似，其具体治疗方法参见我国现行的相关指南。•由于老年患者存在特殊性，在临床实践中应予以关注：1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。通常，常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀。此外，老年人常服用多种药物，在应用他汀过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应；2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。因此，应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程中应加强血糖监测。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松；3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。八、小结•高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。目前，我国老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均很低，防治工作任重道远，亟待加强。希望借助于老年高血压诊断与治疗中国专家共识的推广，提高临床医生和患者对老年人群降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。