肿瘤概论

肿瘤概论主要内容一肿瘤的定义四肿瘤病因五肿瘤的临床表现六肿瘤的诊断2二肿瘤学的发展史三肿瘤的特点分类及命名七肿瘤的治疗八肿瘤的流行特点及预防肿瘤(Tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下所产生增生与异常分化所形成的新生物(Neoplasm)。肿瘤的定义1885年Vichow所著《细胞病理学》为肿瘤形态学的建立和发展奠定了形态学基础。20世纪50年代20世纪60年代发现了慢性粒细胞白血病中异常的Ph染色体，EB病毒与鼻咽癌和Burkitt与淋巴瘤的关系。Waston和Crick发现了DNA双螺旋结构，为肿瘤研究奠定了分子生物学基础。肿瘤学的发展史20世纪70年代Bishop和Vermus从Rous肉瘤病毒中成功分离出第一个病毒癌基因Sac。20世纪80年代20世纪90年代细胞凋亡相关基因端粒和端粒酶的研究，癌变机制研究深入。成功克隆出第一个抑癌基因Rb，并完成了测序，发现并克隆出抑癌基因P53。肿瘤学的发展史肿瘤学的发展史细胞和组织病理学诊断仍然是肿瘤诊断基础，逐渐开展分子、基因诊断。现代肿瘤学从基因和分子水平阐明肿瘤发展的规律，对肿瘤本质有了更深刻的理解。由肿瘤治疗的三大疗法（外科手术、放疗、化疗），逐渐开展生物治疗、靶向治疗等。易感细胞致癌因子长期相互作用多基因改变过度而异常的增生肿瘤的特点肿瘤过度生长是指失控制、无限制、不协调。已形成的肿瘤细胞具有“遗传性”，产生肿瘤性后代细胞，消除诱因因子，肿瘤仍继续生长。目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。肿瘤的分类良性肿瘤恶性肿瘤交界性（临界性）肿瘤形态上属于良性，但呈浸润性生长、切除后易复发，甚至可出现转移。如：唾液腺混合瘤，粘膜乳头状瘤，包膜不完整的纤维瘤等。肿瘤的分类肿瘤性质间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma)，在起源组织的名称后加“肉瘤”。上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma），在起源组织的名称后加“癌”。起胚胎性肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。有些恶性肿瘤以“病”命名如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。有些恶性肿瘤则以“人名”命名如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。低、中、高分化。细胞形态鳞状细胞、腺细胞、小细胞.....等。分化程度命名规则器官＋分化程度＋细胞类型＋组织来源。乳头状瘤（papilloma）癌(carcinoma)肉瘤（sarcoma）癌(carcinoma)肉瘤（sarcoma）癌症(cancer)畸胎瘤(teratoma)混合瘤(mixedtumor)囊肿(cyst)病因尚未完全了解！内外因素交互作用的结果（环境因素和机体因素）80％以上与环境因素有关。病因疾病发生的原始动因——尚未明了•病因+条件•启动+促进•基因调节学说肿瘤病因(烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素、其他如重金属砷等、苯等)。已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类：直接致癌物和间接致癌物，后者经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。化学因素1.电离辐射：包括x线、γ射线和亚原子微粒(α粒子、β粒子、质子和中子)等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。2.紫外线：作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。3.其他：慢性溃疡－皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘－肺癌、胸膜间皮瘤。物理致癌因素DNA肿瘤病毒：目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒RNA肿瘤病毒：人T细胞白血病病毒(HTLV-1)。寄生虫：中华支睾吸虫--肝癌；埃及血吸虫--膀胱癌；日本血吸虫病--大肠癌。细菌：幽门螺杆菌---胃癌。生物致癌因素肿瘤遗传易感性（hereditarysusceptibility）大肠癌（突变APC基因）乳腺癌(携带缺陷基因BRCA-1)遗传因素肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关。儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。免疫因素机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤、绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。内分泌因素在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。营养因素正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23??胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图肿瘤细胞增殖周期P53Bcl-2,Bcl-XL,LMP1相关视频：肿瘤细胞的分化高分化鳞癌内有大量角化珠中分化鳞癌有少量角化珠，可见棘细胞样细胞低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状低分化腺癌大部分形成实性团或条索，少部分形成腺管中分化腺癌介于两者之间转移直接蔓延种植性转移淋巴结转移血道转移向周围组织扩散生长在体腔或空腔脏器内淋巴道转移大多区域淋巴结转移跳跃式淋巴结转移胃癌的锁骨上淋巴结皮肤淋巴管转移桔皮样改变相关视频：腹内肿瘤----门静脉----肝脏•四肢肉瘤----体循环静脉----肺•肺癌----动脉系统----全身播散到骨、脑等•椎体静脉系统：乳腺癌的椎体转移等血道转移•肿瘤细胞粘附相关－•CD44、整合素、E-钙粘合素降解酶类－MMPs、TIMP•肿瘤细胞运动因子－•IGF-I/IGF-II•血管内皮生长因子•/血管渗透因子（VEGF/VPF）血道转移分子事件肿瘤细胞产生VEGF释放EC表面受体结合EC活化定向迁移管形成攀形成血管建立肿瘤机体的免疫学特征Burnet提出了免疫监视学说认为机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除。但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，则可形成肿瘤T细胞介导的免疫应答反应。抗原致敏的T细胞能特异地杀伤、溶解带有相应抗原的肿瘤细胞，并受MHC限制可包括MHCI类抗原限制的CD8+细胞毒性T细胞（CTL）和MHCII类抗原限制的CD4+辅助性T细胞（TH）局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状临床表现全身症状贫血、低热、消瘦、乏力等恶病质病史、体格检查实验室检查影像学检查（超声波检查、X线透视及摄片、CT及MRI、放射性核素扫描、选择性血管造影、PET-CT）内镜检查（胃镜、肠镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、纵隔镜、胸腔镜、腹腔镜等）病理形态学检查诊断肝癌超声波图片X线光片（食管癌）CT片（右肺癌）肺癌PET/CT图片SUV纤支镜检查乳头状瘤（papilloma）胃镜图片纵隔镜检查膀胱镜检查阴道镜检查良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤生长速度慢快生长方式膨胀性扩展，边界清楚，浸润性扩展，破坏周围组织，包膜常有包膜无包膜或仅有假包膜肿瘤分化好差色泽和质地接近相应的正常组织与相应的正常组织相差甚远，显示异形性组织和细胞形态变异小大核分裂像不易见到增多复发一般不复发常复发T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为Tis原位癌(浸润前期癌)。T0未发现原发肿瘤。T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类。Tx不能估计的任何癌肿。肿瘤分期（TNM）N代表区域性转移淋巴结N1-3根据淋巴结大小和受累范围而定Nx指区域淋巴结受累与否未能作出估计M代表远处转移M0末发现远处转移M1发现远处转移肿瘤分期手术、放射线、抗癌药、中医药、生物治疗、物理治疗、靶向治疗等各种疗法。根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择。首次治疗是关键。重视个体化综合治疗。治疗•根治手术•扩大根治术•对症手术或姑息手术•其他：激光手术超声手术冷冻手术手术治疗已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞抗癌药物疗法（化疗）高度敏感淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。中度敏感鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌)、食管癌,乳癌,肺癌等低度敏感胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等放射疗法免疫治疗非特异性：卡介苗、麻疹疫苗、白介素-2、干扰素、胸腺肽特异性：自体或异体疫苗生物治疗•克隆某些可用于肿瘤治疗的目的基因，体外转染受体细胞，然后回输体内•直接将目的基因体内注射，使目的基因在体内有效表达•增强体内抗肿瘤作用或改善肿瘤微环境以增强抗肿瘤免疫力基因疗法•细胞因子基因–IL-2～12、IFN-γ、TNF-α、CSF等基因•肿瘤抗原基因–MAGE、CEA等基因•MHC基因•协同刺激分子基因–B7、CD54、LFA-3等基因•肿瘤自杀基因–TK、CD基因等•抑癌基因–RB基因、p53基因等目前常用的抗肿瘤目的基因袪邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、通经活络等。中医中药治疗1非吗啡类药---吗啡类药---强吗啡类药---药物以外的治疗。2从小剂量开始，视止痛效果渐增量3口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药。4定期给药。癌症三级止痛治疗原则•全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤•恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因•我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60％以上为消化系统癌症。•我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌肿瘤的流行病学特点及预防•乳腺癌——散发分布•鼻咽——广东、广西、湖南、福建、江西•食管癌——河南、河北、山西•胃癌——西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）•肝癌——东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）•肺癌——京、沪、津、辽宁、吉林、河北等•宫颈癌——山西、内蒙、陕西、湖北、江西等中国常见癌瘤分布•年龄：在世界发达国家中，60%以上的肿瘤患者为65岁以上的老年人，老年人发生肿瘤的危险高于中青年人数倍。•性别：男＞女，但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反。•职业：扫烟囱工人→阴囊癌（Pott，1775年）苯胺染料工人→膀胱癌（Rehn，1895年）•种族：鼻咽癌——广东人皮肤癌——白种人口腔癌——印度人胃癌——日本人流行病学—人群分布警惕癌症的早期“危险信号”1.异常肿块经久不消或逐渐增大。2.非外伤性溃疡，特别是经久不愈者；3.不正常的出血或分泌物；4.异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。5.久治不愈的干咳、声音嘶哑、、痰中带血。6.持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。7.大便习惯改变或便中带血/粘液。8.鼻塞、鼻衄、鼻咽分泌物带血和单侧头痛或伴有复视者。9.黑痣/疣短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。10.无痛性血尿，排尿不畅。常见的癌前病变肿瘤名称癌前病变(状态)口腔癌口腔白斑、红斑食管癌食管重度增生、Barrett’s食管胃癌萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡乳腺癌良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤宫颈癌宫颈上皮非典型增生外阴癌外阴白斑大肠癌腺瘤样息肉皮肤癌日光性(光化性)角化病预防二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗。一级预防：约80％以上的人类癌症由环境因素所引起。三级预防：改善生存质量，对症性治疗。