3.骨盆解剖-wlf

骨盆损伤的应用解剖内容一、盆部解剖二、腹前外侧壁解剖三、股前区解剖四、臀区解剖五、骨盆手术入路一、盆部解剖1.骨2.韧带3.力学4.肌肉5.内脏6.血管7.神经1.骨盆骨结构骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节肌肉和韧带附着点髋臼周围韧带前面后面髋骨16岁左右融合骶髂关节：上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶髂骨之间有许多凸起与凹陷互相嵌插的纤维组织相连，结构坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、少量消膜及前后关节囊韧节，是真正的关节，结构薄弱。髋臼局部解剖骶骨耳状关节面：S1-3骶髂关节：滑膜关节，只能上下微动髂骨平面与闭孔平面之间呈90°分别与冠状面呈大约45°X线有骨盆正位、两个45°斜位髋臼断面解剖髋臼唇髋臼顶：髋臼穹隆部分，是髋臼负重部分髋臼顶髋臼手术和非手术治疗的目均在于解剖修复髋臼顶及其下方股骨头的同心圆复位髋臼四边体四边形骨面和髂耻隆起较薄，限制着髋臼骨折内固定类型，四边形骨面是组成真性骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼的内侧壁，髂耻隆起是股骨头上方的前柱隆起。髋臼内壁称为方形区，其复位程度可间接判定髋臼关节面复位情况Judet-Letournel分类基础髋臼的前柱和后柱前柱：髂骨耻骨柱髂脊、髂棘、髋臼前部和耻骨后柱：髂骨坐骨柱坐骨、坐骨棘、髋臼后半和坐骨切迹两柱呈倒“Y”形，以60度相交。倒Y形的两个柱支承髋臼关节面内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨AB髖臼前柱力线ABAB髖臼前壁髖臼臼顶髂前下棘前沿与臼前壁相交点，向外后延线与髂骨外侧壁凸点的延长线相交髂前下棘起始部，向外后与髂骨外侧壁凸点的延长线相交后柱力线坐骨大小切迹嵴背部臼后柱、后壁和方区面的解剖BACD髖臼后柱、臼后壁与三分法ABCABC髖臼后壁的关节面与非关节面等边三角形的解剖关系ABCBABC髖臼方区三角与髖臼关系髖臼后壁唇缘的厚度与常用的螺钉直径ABR髂骨髖臼后壁解剖重建髋臼生物力学外展肌群，尤其是臀中肌，在髋关节的稳定方面发挥重要作用髋臼后柱强度大于前柱大粗隆部暴力仪表盘损伤髋臼骨折的类型取决于受伤时股骨头的位置、暴力的大小、方向和暴力作用的速度股骨大粗隆后半截骨线2、骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis盆部解剖前方：—支撑结构防塌陷耻骨联合+前后上下四条韧带，正常的耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。后方:—最主要(韧带)a.骶髂关节骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带b.连接韧带骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带A,Majorposteriorstabilizingstructuresofpelvicring(posteriorandsagittalviews).B,Tilecomparesrelationshipofposteriorpelvicligamentousandbonystructurestosuspensionbridge,withsacrumsuspendedbetweentwoposteriorsuperioriliacspines.(FromTileM:Acutepelvicfractures.I.Causationandclassification,JAmAssocOrthopSurg4:143,1996.)骨间骶髂韧带骶髂后韧带对抗横向旋转力量骶髂前韧带髂腰韧带骶棘韧带对抗横向垂直力量骶结节韧带Mears骨盆三柱结构MearsDC,VelyvisJ.Surgicalreconstructionoflatepelvicpost2trau2Maticnonunionandmalalignment.JBoneJointSurgBr,2003,85(1):21-30.3.骨盆的生物力学特征骨盆环：以髋臼为界分为前、后两部分。骨盆后部：由两个承重主弓构成，骶骨是其汇合点：骶股弓：由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。骶坐弓：由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。骨盆前部：由两个联结弓(副弓)构成（两侧耻骨上、下支+耻骨联合）。分别由耻骨上下支连接骶股弓与骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓，防止主弓向两侧分开，远不如主弓坚强有力，受外力作用时副弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不骨折或不分离，耻骨的上枝较下枝更易骨折。骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对这类损伤评估和治疗的基础。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；骨盆的薄弱部位耻骨联合髋臼骶髂关节周围髂骨翼盆部解剖4.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌尾骨肌盆底肌耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌盆膈裂孔闭孔内肌梨状肌盆部解剖闭孔内肌梨状肌闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌上孔盆部解剖尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨结节闭孔内肌盆部解剖★盆膈Pelvicdiaphragm肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜髋肌前群：有髂腰肌和阔筋膜张肌髋腰肌由腰大肌和髋肌组成。腰大肌起自腰椎体侧面和横突髂肌呈扇形，位于腰大肌的外侧，起自髂窝两肌向下相互结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子阔筋膜张肌位于大腿上部的前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束。后者止于胫骨外侧髁后群(臀肌)臀大肌:位于臀部皮下，大而肥厚，形成特有的臀部膨隆，覆盖臀中肌下半部及其他小肌。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向外下，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆臀中肌:在臀大肌的深面臀小肌:在臀中肌的深面。臀中、小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子梨状肌:起自盆内骶骨前面骶前孔的外侧，外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子股方肌:起自坐骨结节，向外止于转子间嵴闭孔内肌:起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝闭孔外肌:起自闭孔膜外面及其周围骨面，经股骨颈的后方，止于转子窝髋肌骨盆和髋部解剖大骨盆界线小骨盆盆部解剖盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与髂肌及腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方：膀胱及尿道上部男：输精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、输卵管、子宫及阴道5.盆内器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女性盆腔器官.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有膀胱相隔；与骨盆后壁之间有直肠相隔；与盆底之间为骨盆直肠间隙：内有盆内脏下部、血管神经等。膀胱直肠陷凹（男性）陷凹膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹（女性）盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韧带直肠侧韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带骶子宫韧带直肠膀胱隔(男)尿道阴道隔直肠阴道隔盆部解剖.盆筋膜Pelvicfascia筋膜隔(女)盆筋膜间隙Spacesofpelvicfascia盆部解剖1.耻骨后隙retropubicspace耻骨与膀胱之间耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理2.骨盆直肠间隙pelvirectalspace盆腹膜与盆膈之间3.直肠后隙retrorectalspace直肠筋膜与骶前筋膜之间下至盆膈，向上与腹膜后隙相通血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延后方与骶骨之间有骶前静脉丛膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A髂内A脐A(1)髂内动脉及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis闭孔动脉臀上动脉臀下动脉(2)骶正中动脉(3)直肠上动脉血管Onlyinonecasehavewefoundalargevessel,calledbyanatomiststhe“coronamortis”-----LetournelcoronamortisTornetta：Clinorthop329:97-101,1996.50侧尸体标本死亡冠出现率(84%)：动脉17例、动脉伴静脉10例、纯静脉25例•部位：距耻骨联合6.2cm（3-9）（21.4-41mmLokman2002）•血管直径：2-4mm[华中科技大学]尸体解剖发生率为80%(16/20),其中A-A25%,V-V45%,动脉和静脉连结30%。血管直径2.0mm~4.2mm。改良Stoppa入路容易发生损伤的血管位于耻骨联合的外方45-95mm,平均65mm。Darmanis（2007）死亡冠出现率83%（29/40），静脉吻合高于动脉吻合，60%超过3MM异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆部解剖(4)髂内静脉及其属支异常闭孔动脉臀上静脉臀下静脉阴部内静脉膀胱(5)骶前静脉丛(6)骶正中静脉血管和神经髋臼血供髋臼局部解剖血管神经下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干骶副交感神经(2)内脏神经盆内脏盆壁、臀部、会阴和下肢骶丛下腹下丛（盆丛）骶交感干上腹下丛盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis(1)腰、骶神经盆内脏神经神经系统盆部解剖盆部解剖盆部的神经NervesofPelvis盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经股外侧皮神经腰大肌盆部解剖S1、S2神经根是所环骶孔直径的1/3-1/4,S3、S4为1/6S2-5神经根的横切面积是S1的80%、60%、20%、15%.盆部解剖盆部解剖盆部的神经NervesofPelvis二、腹前外侧壁解剖1.皮肤2.浅筋膜浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经3.肌层腹外斜肌及其腱膜腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜4.腹直肌鞘腹直肌鞘前层腹直肌、锥状肌腹直肌鞘后层腹前外侧壁的层次结构5.腹横筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构腹股沟管位置结构2口、4壁内容精索子宫圆韧带腹股沟三角腹股沟区腹壁解剖三、股前区解剖1.皮肤2.浅筋膜股外侧皮神经大隐静脉及属支旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股前部解剖股前区解剖3.阔筋膜隐静脉裂孔股前部解剖股前区解剖4.股三角★股鞘股神经股动脉股静脉股管5.股外侧皮神经股前部解剖股前区解剖★肌腔隙股外侧皮神经髂腰肌股神经★血管腔隙股动脉股静脉股管髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖股血管和神经股前部解剖四、臀区解剖臀区解剖◆皮肤◆浅筋膜臀上皮神经臀内侧皮神经臀下皮神经◆臀筋膜◆臀大肌臀区解剖臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆