中医内科学课件 胁痛

第四章：肝胆病证第一节：胁痛2004/10/28中医内科学——胁痛2肝胆病证肝体肝用积聚黄疸鼓胀胁痛头痛眩晕中风瘿病肝疏泄失常肝郁气滞——肝气气郁化火——肝火气盛阳亢——肝阳阳亢化风热机生风肝风2004/10/28中医内科学——胁痛3【概述】一概念二文献摘要三讨论范围【病因病机】一病因病机二小结【诊查要点】一诊断依据二病证鉴别三相关检查【辨证论治】一辨证要点二治疗原则三证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】2004/10/28中医内科学——胁痛4一、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。1、部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。2、经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。(见图)3、自觉症状：疼痛2004/10/28中医内科学——胁痛52004/10/28中医内科学——胁痛6足少阳胆经2004/10/28中医内科学——胁痛7足少阴肾经定义2004/10/28中医内科学——胁痛8二：文献摘要1、胁痛与肝胆肾病变相关；《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤3、临床特征：《素问．缪刺论》《素问．刺热论》《灵枢．五邪》《灵枢．经脉》4、治疗原则：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，2004/10/28中医内科学——胁痛9一、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见于西医的多种疾病之中，如:急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛。一侧或两侧胁肋疼痛2004/10/28中医内科学——胁痛101、情志不遂2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿邪5、劳欲久病病因：暴怒、抑郁、忧思跌仆外伤、强力负重饮食不节过食肥甘久病耗伤、劳欲过度2004/10/28中医内科学——胁痛111、情志不遂：情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆外伤负重气阻络痹，发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力3、饮食所伤：饮食不节过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲度过疏泄失常胁痛病因病机实不通则痛虚不荣则痛2004/10/28中医内科学——胁痛12基本病机：肝络失和不荣则痛不通则痛病理变化→→实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。演变及转化：病初在气，→气滞可转化为血瘀，气滞日久化火饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。小结2004/10/28中医内科学——胁痛13诊断依据1、以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2、部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。2004/10/28中医内科学——胁痛14二、病证鉴别与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。2004/10/28中医内科学——胁痛15三、相关检查临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。1、检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。2004/10/28中医内科学——胁痛16一、辩证要点1、辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。辨证论治2004/10/28中医内科学——胁痛17二、治疗原则胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。辨证论治2004/10/28中医内科学——胁痛181、肝郁气滞证：主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减；兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌脉：舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和治法：疏肝理气代表方：柴胡疏肝散加减常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。证治分类2004/10/28中医内科学——胁痛19加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。2004/10/28中医内科学——胁痛202、肝胆湿热证主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿代表方：龙胆泻肝汤加减。常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。辨证论治2004/10/28中医内科学——胁痛21加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝；（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；（4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。2004/10/28中医内科学——胁痛223、瘀血阻络证主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼证：胁肋下或见有徵块。舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂辨证论治2004/10/28中医内科学——胁痛23加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；（2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。2004/10/28中医内科学——胁痛2414、肝络失养证主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：养阴柔肝代表方：一贯煎加减常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。辨证论治2004/10/28中医内科学——胁痛25加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；（2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮（3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等（4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。2004/10/28中医内科学——胁痛26胁痛辨证论治简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁滞胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气柴胡疏肝散加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。胁肋下或见有徵块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝络失阳胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减2004/10/28中医内科学——胁痛27【预防调护】1、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。2004/10/28中医内科学——胁痛28【结语】概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病机：肝络失和病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络——不通则痛虚证——肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。病位：肝胆，与脾胃肾有关。辨证重点：气血虚实。治疗：疏肝和络止痛为基本治则实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热虚证：滋阴养血柔肝。2004/10/28中医内科学——胁痛29课后思考题：1、胁痛的诊断依据是什么？2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？3、辨胁痛的病理性质？4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？5、胁痛的证、治、方、药？6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？2004/10/28中医内科学——胁痛30临证备要：1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊；一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等；二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。2004/10/28中医内科学——胁痛312、临证应辨证结合辨病，针对性用药。病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。2004/10/28中医内科学——胁痛32结束