中医内科学课件-咳嗽

概述定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。?明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医”源流1、《内经》论述咳嗽的病因病理---五脏六腑皆令人咳,非独肺也。《素问、宣明五气论》“五气所病肺为咳”2、分类：繁简。3、对咳嗽病理的认识不断深化《景岳全书》明确分为外感内伤两类。《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”4、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极开展全国性的慢支炎防治工作。范围外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽痰热郁肺----肺炎，支扩并感染痰湿郁肺----慢支肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张举例而已喉源性\咽源性咳嗽证候特征了解咳嗽的时间、节律、性质和咯痰的情况，以及其伴随症状、诱发因素及疾病进程.一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要症状。三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。病因病机肺失宣肃----气逆而咳肺失布津----津聚为痰邪壅气道邪束卫表----寒热身痛----外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰情志刺激----肝郁化火----灼津为痰伤咳嗽痰阻气逆内（邪实）脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏久病劳损禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气----肃降无权痰阻气逆内伤咳嗽（正虚）他脏及肺经典总结:病因:肺为脏腑之华盖…只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣.传变:咳嗽之症,凡五脏之气分受伤,病每自上而下,由肺及脾以及于肾;五脏之精分亏损,病每自下而上,由肾由脾以及于肺.肺脾肾俱病,精气两虚,木失所养则亢而不柔,火失所济则炎而向上,肝心从之而病.病因：外感、内伤病理因素：痰（寒热）、火（虚实）病机：肺气不清失于宣肃,迫气上逆(邪实致肺气壅遏不畅；正虚致肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上而咳)病位：肺相关脏腑：五脏六腑（肝脾肾）病性：虚、实预后：外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响由单一脏腑向多脏腑发展邪实：外邪日久风寒－风热－化燥炼液成痰伤正－正虚正虚：肺－肾－肾不纳气－喘诊断病史临床表现：咳嗽，咯痰为主证。体征：辅助检查：鉴别诊断1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。辨证论治一、辨外感、内伤外感咳嗽内伤咳嗽起病急慢病程短长证候特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证虚实实虚实夹杂治法疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散内外合邪！！！二、辨寒热虚实寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。辨虚实:病程、咳声、脏腑虚损兼证三、辨主症特点1、咳嗽：时间、节律：白天多—外感或内伤实证；晨起或晚卧—痰（湿、热）午后或黄昏---阴虚夜间：虚寒性质：干性、湿性声音：力度；声重—风寒；粗浊—风热或痰热伤津；音哑；单声—风燥、阴虚；连声重浊伴破音—痰湿加重因素：饮食（生冷、辛辣）；发怒；劳累受凉。2、痰色：白—灰—灰黄；黄；血性痰；粉红色泡沫痰；脓性痰质：稀；粘—阴虚、燥、热、肝寒热；稠厚量：多；少味：腥、甜、咸【治疗原则】一、分清邪正虚实外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。【治疗原则】二、分清轻重缓急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。【治疗原则】三、病有治上、治中、治下之分：治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。【治疗原则】四、治疗禁忌1、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。2、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。3、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。四、分型论治1、风寒袭肺症状：痰稀薄白，咽痒+风寒表证舌：淡苔薄白脉：浮紧治则：疏风散寒，宣肺止咳方药：三拗汤合止嗽散荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。无汗三拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防风痰多金沸草散常加地肤子、土槿皮咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴寒湿外感:麻黄加术汤素有痰而外感:华盖散兼食滞:加三仙外寒内饮咳：小青龙汤变通法:1、邪轻重\主症\兼夹2、二种难治症风咳：干咳，但有时有痰，常持续8周以上。咽痒，晨晚加重，受异味刺激加重，抗生素无效，常伴有过敏体质。常无寒热虚实症状。祛风除湿：祛风止咳方—疾藜15荆芥穗10陈皮10半夏10云苓30生甘草10锦灯笼10白芍10苏子10僵蚕10蝉衣10伏寒咳：表证不显，受凉即干咳无痰，见痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄净，脉细弦不数辛润理肺汤：三拗汤合枳橘姜汤合甘草干姜汤+当归、旋复花3、传变传少阳：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸汤；再合附子薏米败酱散；再合金铃子散----化热咽痛：慢性咽喉炎若兼气阴二伤：咳嗽遗尿，头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，朱进忠咳嗽遗尿方：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克，外寒内热：麻杏石甘汤4、收尾方痰多：苓甘五味姜辛夏杏汤或二陈平胃少痰无痰：止嗽散加归芎茯苓参姜蜜食疗方2、风热袭肺症状：痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证（恶风，发热，流黄涕）舌尖红，苔薄黄脉浮数治则：疏风清热，宣肺化痰方药：桑菊饮加减：痰难咯：+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤壳咽痛：+岗梅根、板兰根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄参、土贝母喉燥：+玄参、沙参、花粉音哑：加金果榄、木蝴蝶、诃子外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽痒即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滞喉间感，胸闷，脉数舌红。锄云利肺汤：沙参、山药、牛蒡子、马兜铃、枳壳、桔梗、化橘红、杏仁、贝母、白薇、甘草咽痛：结聚之痰瘀热成脓升降散合小陷胸汤合附子薏米败酱散排脓散；变证:咽炎\扁桃体炎阴虚痰瘀胶固:长期干咳少痰,咽有红色斑点,或白色滤泡,燥热疼痛,时吐臭液,入睡汗多.化癣神丹:玄参30麦冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金铃子散.再加化痰活血软坚之品如蜂房、皂角、山甲、儿茶等—丸药两感咳嗽：时温外感，又有伏温内伤阴分，多发冬春，天温则作，始则见舌心芤剥，舌红欠润，干咳咽干，多伴心肾不交之症。养阴达邪，清肺养阴止咳汤：桑叶、薄荷、桔梗、甘草、栀子、豆豉、生地、百合。附：误治变证—扁桃体肿大荆防、归芎、牡蛎、贝母、玄参、夏枯草3、风燥伤肺症状：干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒热表证舌红苔薄黄而干脉浮数治则：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤----燥热证杏苏散----凉燥证入里化热：清燥救肺汤热灼津伤痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛，竹沥4、痰湿蕴肺症状：反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。舌苔白腻，脉濡滑治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤，三子养亲汤重点要考虑痰来自何脏肺：苓甘五味姜辛夏杏汤脾：二陈合平胃散、补中益气汤、参苓白术散肾：精亏—金水六君煎阳虚---金匮肾气丸、济生肾气丸、苏子降气汤兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤合参苏饮5、痰热郁肺症状：咳声频剧，痰多黄稠，难咯出伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮舌：红苔黄腻，脉：滑数治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤加减：痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、二海三汁伴喘促：+葶苈子、莱菔子橘红，杏仁，炒枳实，黄芩，瓜蒌仁，茯苓，胆南星，制半夏有无发热（陈皮4.5克半夏(泡)3克茯苓3克桔梗3克枳壳(麸炒)3克贝母(去心)3克前胡3克杏仁(去皮、尖)4.5克黄芩(炒)3克石膏3克瓜蒌仁3克甘草(炙)0.9克）--清金降火汤阴伤重否：豁痰丸脏病治腑：蒙石滚痰丸、宣白承气汤6、肝火犯肺症状：气逆久咳,痰少难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。舌：红苔薄黄，脉弦数治法：清肝泻火，化痰止咳方药：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蒌仁、山栀、诃子、海蛤粉肝寒咳嗽突发性阵咳作喘，痰带白沫，粘稠起丝，舌苔白腻延年半夏汤：清半夏9克炙鳖甲12克前胡6克桔梗5克人参6克炒枳实3克吴茱萸9克槟榔5克生姜片9克7、肺阴亏耗症状：咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润燥，化痰止咳方药：沙参麦冬汤、麦门冬汤（要点）加减：痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鹤草、紫珠草久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花辨脏腑：肺：肾肺：麦味地黄丸肺肾：百合固金汤气阴两伤烦热四肢无力咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盗汗黄芪别甲汤：黄芪、天冬、鳖甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人参、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。预防调理1、注意气候变化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----饮食清淡阴虚----清热生津：玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。病例分析王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。（诊断，辨证分型，治法，方药）诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉