中医内科学课件第三章6.胃痛

胃痛南阳医学高等专科学校概念胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃是消化管中最膨大部分，上连食管，下续十二指肠。成年人胃在中等度充盈时，平均长度为25-30cm，胃容量为1500ml。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶贴近，在左侧与膈相邻，为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。西医解剖胃位于膈下，腹腔上部，上接食道，下通小肠。胃又称胃脘。胃脘部：两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。中医解剖目的要求1.了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。2.熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。3.掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握胃痛的分证论治。二、历史沿革1.“胃脘痛”之名最早记载于《内经》。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。3．宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。三、范围胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。病因病机引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃饮食伤胃情志不畅素体脾虚病因病机1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。2．饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。3．情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4．素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃【病因病机示意图】外邪犯胃情志不畅饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛【病因病机示意图】胃痛血瘀日久入络加重【病因病机示意图】病机要点基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病变脏腑：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病机转化：比较复杂，可以衍生变证，如便血、呕血、呕吐、反胃、噎膈。【诊断】1.诊断要点（1）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。【诊断】（3）辅助检查上消化道钡餐X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血【鉴别诊断】胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳，治从肝胆胃痛与胃痞部位：痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。伴随症状：但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。辨证要点治疗原则分论论治【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减2.辨寒热热症：遇热则痛甚，得寒则痛减实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛1.辨虚实虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚3.辨气血初病在气，久病在血4.辨脏腑辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。基本原则：【辨证论治】二、治疗原则散寒、除湿、泄热、消食、同时：审证求因，辨证论治化瘀养阴益胃、温阳益气理气和胃止痛祛寒勿过辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。【辨证论治】分证论治•实证1．寒邪客胃证(重点讲述）2．饮食停滞证（重点讲述）3．肝气犯胃证4．肝胃郁热证5．瘀血停胃证6．湿热中阻证•虚证1．胃阴亏耗证2．脾胃虚寒证1.寒邪客胃（1）辨证依据：主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重。兼次症：口淡不渴，或喜热饮，舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。有受寒饮冷史。（2）治法：温胃散寒，行气止痛。【辨证论治】【辨证论治】寒邪客胃（3）方药：良附丸加味高良姜、吴茱萸香附、乌药、陈皮、木香温胃散寒理气止痛【辨证论治】寒邪客胃（4）临床应用：1)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。3)若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰，或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。附：姜生姜性味辛温疏风散寒温中止呕适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。干姜辛热温中化饮适用于胃寒较重，兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。高良姜辛热功专温中止痛。善于温散脾胃寒邪。【辨证论治】2.饮食停滞（1）辨证依据：主症：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。有暴饮暴食史。【辨证论治】饮食停滞（2）治法：消食导滞，和胃止痛。（3）方药：保和丸加减。消食化积保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热理气和胃【辨证论治】饮食停滞【辨证论治】饮食停滞（4）临床应用：1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。【辨证论治】3.肝气犯胃（1）辨证依据：主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。兼症：遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。【辨证论治】肝气犯胃（2）治法：疏肝解郁，理气止痛。（3）方药：柴胡疏肝散加减【辨证论治】肝气犯胃柴胡疏肝散加减柴胡、香附白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁理气止痛【辨证论治】肝气犯胃（4）临床应用：1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。【辨证论治】4.肝胃郁热（1）辨证依据：主症：胃脘胀痛，痛势急迫。兼症：嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒。舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。【辨证论治】肝胃郁热（2）治法：清肝泄热，和胃止痛。（3）方药：化肝煎加减【辨证论治】肝胃郁热化肝煎加减青皮、陈皮——理气；芍药——养阴敛肝，缓急止痛；丹皮、山栀子——清泄肝热；土贝母——清热散结；泽泻——导热下行。【辨证论治】肝胃郁热（4）临床应用：1)热甚者，加蒲公英、黄芩清胃泄热；2)便秘者，可配合调胃承气汤以下之。3)胃痛不食，痞满者，属寒热互结，可用半夏泻心汤以消痞散结，辛开苦泄。【辨证论治】5.瘀血停胃证（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。兼症：按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。（2）治法：化瘀通络，理气和胃（3）方药：失笑散合丹参饮【辨证论治】瘀血停胃证【辨证论治】瘀血停胃证失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛【辨证论治】瘀血停胃证（4）临床应用：1)痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。2)若伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。3)瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。4)心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。【辨证论治】6.湿热中阻证（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。兼症：口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。【辨证论治】湿热中阻证（2）治法：清化湿热，理气和胃。（3）方药：清中汤加减。【辨证论治】湿热中阻证清中汤加减黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、茯苓、陈皮、甘草清化湿热理气和胃【辨证论治】湿热中阻证（4）临床应用：1)湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。2)热盛便秘者加大黄、枳实。3)热偏盛者，加黄芩、蒲公英。4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。【辨证论治】7.胃阴亏虚证（1）辨证依据：主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。【辨证论治】胃阴亏虚证（2）治法：养阴益胃，和中止痛。（3）方药：一贯煎合芍药甘草汤【辨证论治】胃阴亏虚证一贯煎合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、川楝子、芍药、甘草、枸杞子、当归养阴益胃和中止痛【辨证论治】胃阴亏虚证（4）临床应用：2)若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。3)若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。4)若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。5)便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。6）若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。【辨证论治】8.脾胃虚寒证（1）辨证依据：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。【辨证论治】脾胃虚寒证（2）治法：温中健脾，和胃止痛。（3）方药：黄芪建中汤【辨证论治】脾胃虚寒证黄芪建中汤黄芪、饴糖桂枝、生姜芍药、炙甘草、大枣益气健脾和胃止痛温中【辨证论治】脾胃虚寒证（4）临床应用：1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。预防与调护调摄精神。注意饮食。避免感邪。【结语】胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。病例分析1丁××，女，58岁患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。病例分析1诊断：胃痛证