腓骨肌萎缩症

第三节腓骨肌萎缩症一、概述（一）概论腓骨肌萎缩症又称Charcot-Marie-Tooth病（CMT），由Charcot、Marie和Tooth（1886）首先报道，是遗传性周围神经病中最常见类型，发病率1/2500。（二）分类根据神经传导速度（NCV）将CMT分为Ⅰ型即脱髓鞘(CMT1)型和Ⅱ型即神经元（CMT2）型：传导速度（NCV）＜38cm/s为I型，正常或接近正常为Ⅱ型。基因定位后进一步将CMTl型分为lA、lB和lC三个亚型，CMT2型分为2A、2B、2C、2D和2E五个亚型，以CMTlA型最常见。二、病因及发病机制CMT多为常染色体显性遗传，少数是常染色体隐性遗传、X-性连锁显性遗传和X-性连锁隐性遗传。可有散发病例。1、CMTlA：致病基因定位于17p1l.2-12，该基因编码周围神经髓鞘蛋白22（PMP22）的重复突变导致其过度表达，使周围髓鞘蛋白增加；另有小部分病人因PMP22基因的点突变，产生异常PMP22蛋白而致病；2、CMT2型：是常染色体显性遗传，染色体1p35-36（CMT2A）、3q13-22（CMT2B）、5q（CMT2C）、7p14（CMT2D）和8p21（CMT2E）。CMT也有X-连锁显性（CMTX）和常染色体隐性（CMT4）方式。三、病理周围神经轴突和髓鞘受累，远端重于近端。CMT1型神经纤维呈对称性节段性脱髓鞘，部分髓鞘再生，Schwann细胞增生与修复，形成“洋葱头”样结构，造成运动和感觉神经传导速度减慢。CMT2型为轴突变性，不损伤感觉神经元，运动和感觉神经传导速度改变不明显；前角细胞数量轻度减少，类似进行性脊肌萎缩症，当累及感觉后根纤维时，薄束变性比楔束更严重；自主神经保持相对完整，肌肉为簇状萎缩。四、临床表现（一）CMTl型（脱髓鞘型）1、发病年龄儿童晚期或青春期（10岁以内）。2、病程慢性进展性病程（非常缓慢），长时期内稳定，严重程度不同。3、主要症状对称性周围神经进行性变性导致远端肌萎缩，开始是足和下肢，CX出现内翻马蹄足和爪形足畸形，数月至数年可波及到手肌和前臂肌，拇长伸肌、趾长伸肌、腓骨肌和足固有肌等伸肌早期受累，屈肌基本正常，伴或不伴感觉缺失；常伴有脊柱侧弯、弓形足、垂足及跨阈步态。4、体格检查小腿肌肉和大腿的下1/3肌肉无力和萎缩，形似“鹤腿”或“倒立的香槟酒瓶”状，足屈曲力减弱或丧失。受累肢体腱反射消失。手肌萎缩，波及前臂肌肉，变成爪形手。萎缩很少波及肘以上部分或大腿的中上1/3部分。深浅感觉减退可从远端开始，呈手套、袜子样分布；伴有自主神经功能障碍和营养代谢障碍，严重的感觉缺失伴穿透性溃疡罕见，约50％的病例可触及神经变粗。脑神经通常不受累。5、其他部分病人虽然存在基因突变，但无肌无力和肌萎缩，仅有弓形足或神经传导速度减慢，有的无临床症状。（二）CMT2型（轴索型）发病晚，成年开始出现肌萎缩，部位和症状与CMT1型相似，但程度较轻。五、辅助检查1、检查神经传导速度（NCV）对分型尤为重要。CMTl型运动NCV从正常的50m/s减慢为38m/s以下；CMT2型NCV接近正常；2、X连锁显性遗传患者脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位异常，躯体感觉诱发电位的中枢和周围传导速度减慢；3、肌活检显示神经源性肌萎缩。神经活检CMTl型的周围神经改变主要是脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“洋葱头”样结构；CMT2型主要是轴突变性。4、CSF蛋白正常或轻度增高。六、诊断及鉴别诊断（一）临床诊断依据1、儿童期或青春期出现缓慢进展的对称性双下肢无力；2、“鹤腿”，垂足、弓形足，可有脊柱侧弯；3、腱反射减弱或消失，常伴有感觉障碍4、常有家族史；5、运动NCV减慢，神经活检显示脱髓鞘和Schwann细胞增生；6、基因检测PMP22基因重复等。（二）CMTl型与CMT2型的鉴别：1、发病年龄CMT1型12岁左右，CMT2型25岁左右；2、NCVCMT1型明显减慢，CMT2型正常或接近正常；3、基因诊断CMT1型为17号染色体短臂（17p1l.2-12）1.5Mb长片段（其中包含PMP22基因）的重复或PMP22基因的点突变（lA）；CMT2型为1号染色体短臂（1p35-36）的基因突变（2A）。（三）鉴别诊断1、远端型肌营养不良症四肢远端肌无力、肌萎缩、渐向上发展，需与CMT鉴别；但该病成年起病，肌电图显示肌源性损害，运动NCV正常可资鉴别。2、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病进展相对较快，CSF蛋白含量增多，泼尼松治疗有效。3、慢性进行性远端型脊肌萎缩症肌萎缩分布和病程类似CMT2，但感觉一般不受累，EMG可证实前角损害。4、遗传性共济失调伴肌萎缩遗传性共济失调伴肌萎缩（hereditaryataxiawithmuscularatrophy）又称Roussy-Lévy综合征。儿童期缓慢起病，表现腓骨肌萎缩、弓形足、脊柱侧凸、四肢腱反射减弱或消失、站立不稳、步态蹒跚、手震颤等共济失调表现，肌电图运动NCV减慢。七、治疗及预防（一）治疗无特殊治疗，主要是对症治疗和支持疗法，垂足或足畸形可穿矫形鞋。（二）预防首先进行基因诊断，确定基因型，利用胎儿绒毛、羊水或脐带血分析胎儿的基因型，确定产前诊断并终止妊娠。八、预后病程进展缓慢，预后尚好。多数可存活数十年，对症处理可提高生活质量。