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教学查房20140814肾内科病历要点主诉泡沫尿2年，乏力1周现病史查体T:36.5°C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，贫血貌，颜面部无浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，未及腹块，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（-），四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢II度水肿。既往7月9号第一次入我院治疗7月9号主诉：泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。（7.9）心超：1.左心增大2.二、三尖瓣中量反流3.肺动脉压稍增高4.左室收缩功能略下降（EF50%）；心电图示：窦性心动过速（109次/分）双下肢II°浮肿，右侧明显浮肿分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮肿。实验室及特殊检查项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测GFR等。内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85。（8.6）血常规：网织细胞计数1.42%白细胞计数4.17x109/L中性粒细胞百分比64.5%嗜酸性细胞百分比4.1%嗜碱性细胞百分比0.2%单核细胞百分比6.5%淋巴细胞百分比24.5%淋巴细胞数1.02x109/L中性粒细胞2.69x109/L嗜酸性细胞0.17x109/L嗜碱性细胞0.01x109/L单核细胞0.27x109/L血红蛋白(HGB)74↓g/L红细胞计数2.65↓x1012/L红细胞比积(Hct)22.3↓%平均红细胞体积84.2fL红细胞血红蛋白含量27.9pg红细胞血红蛋白浓度332g/L血小板计数308x109/L血小板比积0.30↑%血小板体积分布宽度11.1↓%血沉120↑mm/h血生化：前白蛋白234mg/l血游离脂肪酸0.12mmol/L尿素(UREA)45.57↑mmol/L肌酐(CREA)749↑umol/l尿酸(UA)806↑umol/l胱抑素C8.69↑mg/L同型半胱氨酸38.3↑umol/l血清铁测定4.3↓umol/l总铁结合力45.34↓umol/l钾(K)4.54mmol/l钠(NA)137.4mmol/l氯(CL)100.1mmol/l钙(CA)1.93↓mmol/L镁（MG）1.00mmol/L磷2.10↑mmol/l二氧化碳结合率20↓mmol/L总胆固醇(CHOL)3.08↓mmol/L甘油三酯0.98mmol/l脂旦白a182mg/L载脂蛋白E38.83mg/L载脂蛋白AI(APOA)1.18↓g/l载脂蛋白B(APOB)0.51↓g/l载脂旦白A/B2.3高密度脂蛋白(HDL)1.05↓mmol/L低密度脂蛋白LDL1.50mmol/L总胆红素(TBIL)4.6umol/L结合胆红素(DBIL)1.5umol/l血气分析FCOHB1.60%FHHB3.00%FMETHB0.30%FO2HB95.10↓%红细胞比积(Hct)18.0↓%pH7.36↓总血红蛋白thb6.20g/dlPCO240.70mmHgPO2105.40↑mmHgHCO3std22.4mmol/LHCO3act22.7mmol/LBEecf-2.70mmol/LBE-2.50mmol/LctCO223.9↓mmol/LO2sat96.90%cTO28.5ml/dL阴离子间隙Aniongap15.9mmol/L尿检24h尿蛋白定量4774.9↑mg/24h尿蛋白浓度3673.0mg/L尿量1300.0mlpH7.0比重1.010红细胞计数88.0↑/uL红细胞计数15↑/HP白细胞计数4.8/uL白细胞计数1/HP上皮细胞计数1.8/uL上皮细胞计数0.31/HP管型计数0.27/uL红细胞形态信息混合性尿a1微球蛋白103.00↑mg/L尿IgG281.00↑mg/L尿微量白蛋白780.00↑mg/L尿B2微球蛋白4.09↑ug/ml尿转铁蛋白47.20↑mg/L•a1微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过，但由肾小管重吸收回血液，尿中升高是肾小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾炎、抗生素、药物损伤的趋向。•尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关。•尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反应肾小球滤过屏障功能。•尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能明显受损•尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损.影像学检查胸部正位CT：右下肺野可疑结节影（直径约1.8cm）；左心室增大颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。下肢动、静脉超声：双侧下肢动脉内膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通畅。心脏超声：主动脉瓣轻度钙化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣少量反流。肾和肾盂CT平扫：1.双肾皮质变薄。2.附见：两侧少量胸水。肝胆胰脾肾彩色超声：肝回声增粗双肾符合慢性肾病声像。诊断是否肾衰竭？肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标肾小球率过滤7.6ml/min肌酐(CREA)749umol/l血红蛋白(HGB)74↓g/L红细胞计数2.65↓x1012/L红细胞比积(Hct)22.3↓%急性、慢性或慢性急发？•急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）：指由多种病因引起的肾功能快速下降出现的临床综合征。•慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）：为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。基础疾病？有无可逆因素？2年前无明显诱因的泡沫尿？(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。(2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。(3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见的症状，但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度的改善肾功能。(4)不恰当的使用肾毒性药物：如氨基糖式类抗生素、非类固醇性抗炎药等。(5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过度利尿及水分摄入不足等。(6)饮食不当：如进食过量蛋白质。(7)过度劳累。(8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。(9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗，肾功能可以改善或逆转。(10)药物过敏慢性肾衰竭进展危险因素糖尿病高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟……贫血高脂血症高同型半胱氨酸血症高龄营养不良尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）危险因素病程进展中起一定作用慢性肾功能衰竭定义•慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)•缓慢进行性肾功能恶化•代谢产物潴留•水、电解质、酸碱失衡•全身多系统受损•发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。分期特征GFR[ml/（min·1.73m²）]防治目标-措施1GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展；降低CVD(心血管病)风险3aGFR轻到中度降低45～593bGFR中到重度降低30～44延缓CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5ESRD＜15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗慢性肾脏病（CKD）分期及建议慢性肾衰竭(CRF)分期分期GFR下降率血肌酐临床症状肾贮备能力下降期50％～80％正常无症状氮质血症期25％～50％450μmol/L症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10％～25％450~707μmol/L症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期10％707μmol/L临床表现和血生化异常已十分显著初步诊断1、慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期)2、慢性肾脏病5期(Ccr7.6ml/min)3、高血压（？）肾性高血压还是原发性高血压？肾性高血压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。如何区别肾性高血压和原发性高血压？其中肾质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。如蛋白尿、肾功能不全等。肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。如何区别肾性高血压和原发性高血压？上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可。CRF病因肿瘤肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎临床表现1、水、电解质紊乱（1）水、钠代谢紊乱慢性肾衰竭GRF↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化（2）钾代谢紊乱A、高钾血症(hyperkalemia)（1）GFR降至20～25ml/min或更低时，肾排钾能力下降；（2）应用抑制肾排钾的药物(ACEI/ARB、保钾利尿剂等)；（3）摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血；（4）代谢性酸中毒。B、低钾血症(hypokalemia)（3）代谢性酸中毒A代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留B肾小管分泌氢离子的功能缺陷或肾小管的HCO3-重吸收能力下降C肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降H20+CO2⇌HCO3-+H+（4）钙磷代谢紊乱A高磷血症(Hyperphosphatemia)B低钙血症(Hypocalcemia)C继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收继发性甲状旁腺功能亢进慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱A蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）B糖耐量减低，低血糖C高脂血症D维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等3、心血管系统1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAS系统活化降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加血管壁增厚传入肾反射交感神经系统活化内皮素生成增加胰岛素抵抗2．心力衰竭（Heartfailure）A钠、水潴留(Natriumandwaterretention)B高血压(hypertension)C尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)D贫血(anemia)3．心包炎(pericarditis)A心包积液多为血性B心包压塞4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)A冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉B主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。4、呼吸系统呼吸系统症状（respiratorysymptom）A呼吸深长[酸中毒(Deeprespiration)]B肺水肿(Pulmonaryede