肿瘤病人的护理

第九章肿瘤病人的护理学习目标了解肿瘤的主要致病因素和分类。掌握恶性肿瘤的临床表现。熟悉肿瘤预防措施和主要的治疗方法。熟悉肿瘤病人的心理特点。掌握肿瘤病人手术治疗的护理。熟悉肿瘤病人放疗和化疗的护理。肿瘤(tumor)概念:机体细胞内外有害因素长期作用过度增生异常分化新生物肿瘤已成为目前常见的死亡原因之一，男性为第二死因，女性为第三位主要死因我国最常见的恶性肿瘤城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌良性恶性肿瘤肿瘤的发生与哪些因素有关？（病因）外源性（致癌因素）：环境因素（物理、化学、生物）不良生活习惯慢性刺激与炎症（癌前病变）内源性（促癌因素）：遗传因素内分泌因素免疫因素营养因素心理-社会因素(什么样的心理性格易促发癌症？)肿瘤是如何生长发展的？（病理）二种生长方式：膨胀性生长（良）、浸润性生长（恶）三个阶段：癌前期、原位癌、浸润癌三级分化：高分化、中分化、低分化（未分化）四种转移：直接蔓延、淋巴及血运转移、种植性转移三、肿瘤病理学1.恶性肿瘤的发生、发展过程正常细胞→→癌前期→→原位癌→→浸润癌恶性肿瘤肿瘤细胞的分化恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。高分化:Ⅰ级—细胞接近正常分化程度,恶性程度低中分化：Ⅱ级—中度恶性低分化：Ⅲ级—核分裂象多，恶性程度高淋巴转移分类良性肿瘤：一般称为“瘤”。恶性肿瘤：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”。交界性肿瘤：组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间者称为交界性肿瘤。国际抗癌联盟TNM法T(tumor,原发肿瘤)，N(node,淋巴结)，M(metastasis,远处转移)。1.根据肿瘤大小和局限范围分为T1、T2、T3、T4，原位癌为TIS，未见原发肿瘤为T02.根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N0、N1、N2、N3，无法估计者为NX；3.无远处转移用M0表示，有远处转移为M1分期临床表现1、全身症状良性无明显全身症状，或仅有非特异性的全恶性早期身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等恶病质→→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现恶病质临床表现1.肿块临床表现2.疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫出现刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。3.溃疡供血不足，继发感染→溃烂临床表现胃镜检查所见胃癌溃疡临床表现4.梗阻结肠癌肠梗阻胰头癌梗阻性黄疸食管癌所致食管梗阻性黄疸临床表现5.出血呕血便血血痰血尿临床表现6.转移症状颈部淋巴结转移脑转移病人昏迷辅助检查1.实验室检查①常规检查血RT、ESR②血清学检查③免疫学检查④流式细胞分析术及基因诊断2.影像学检查①X线:肺癌②B超：1cm的肿块③CT④MRI:脑组织肿瘤辅助检查3.内镜检查4.病理学检查：“金标准”①细胞学检查②病理组织学检查恶性肿瘤治疗原则：以手术为主的综合治疗。方法：早期手术切除原发灶为主；中期手术辅以局部放疗或全身化疗；晚期综合治疗，如放疗或化疗，全身支持疗法。传统的治疗方法：外科治疗、放疗、化疗生物治疗、内分泌治疗、中医药治疗处理原则手术治疗（surgicalthreapy）目前仍是治疗实体肿瘤最常用和最有效的方法。（1）预防性手术（2）诊断性手术（3）根治性手术：是指切除包括原发肿瘤所在器官的部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结在内的整块组织。（4）姑息性手术：是指为解除或减轻症状而行的非根治性手术，如胃癌伴幽门梗阻时行胃空肠吻合术，以解决进食问题，延长病人的生命。（5）其他手术：如激光手术切割或激光气化治疗、超声手术切割、冷冻手术等，可用于不同部位肿瘤的治疗。化学药物治疗（chemotherapy）简称化疗，是用化学药物抑制或杀灭肿瘤细胞而达到治疗目的的一种方法。①细胞毒素类，如烷化剂（氮芥、环磷酰胺、马利兰等）；②抗代谢类，如氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等；③抗生素类，如阿霉素、丝裂霉素、更生霉素等；④生物碱类，如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱等；⑤激素类，如三苯氧胺、雌二醇、甲地孕酮等；⑥其它，如羟基脲、顺铂等。（2）给药方法：化疗有全身给药和局部给药2种方法。全身给药的方法有静脉注射、口服、肌肉注射等。局部给药的方法有瘤内注射、腔内注射、鞘内注射、动脉内灌注或化疗栓塞等。预防即控制或消除肿瘤的发病因素。教育全社会保护及净化生活环境，控制污染（大气、水源和土壤）；改善工作环境，加强劳动防护（防日晒、放射线、粉尘），避免接触致癌物质；讲究个人卫生（戒烟、不吃霉变食物、改善饮食中营养结构、锻炼身体、避免病毒感染）；讲究心理卫生（保持心情舒畅、情绪乐观、培养良好的适应能力）。1.一级预防预防即早发现、早诊断、早治疗。教育高发地区和高危人群定期查体，及时正确处理癌前期病变。如40岁以上每年照一次胸片，做一次直肠检查；成年妇女每年做一次阴道涂片；30岁以上妇女，每月做一次乳房自检。及时治疗消化道息肉、子宫颈慢性炎症伴不典型增生、胃溃疡、经久不愈的皮肤溃疡、乳管内乳头状瘤等癌前期病变。2.二级预防即对症处理，减少并发症，减轻痛苦，改善生存质量①告知病人增进营养，注意休息、避免劳累，保持心情平静、情绪乐观；②根据手术性质和部位，帮助病人拟定切实可行的锻炼计划，包括肢体功能锻炼、重建器官（如人工喉）功能训练等；③教会病人进行出院后自我护理（如人工肛门）的方法；④教育病人正确对待和逐步适应治疗后体像、角色和生活方式的改变，采取措施（如脱发的配戴假发、乳癌术后戴胸罩）弥补身体缺陷，并鼓励他们积极走向社会，参加社会活动；⑤解释出院后继续治疗的方法，预防肿瘤复发的方法（如乳癌手术后5年内避免妊娠），随访的重要性、随访的时间和地点。3.三级预防护理评估了解肿瘤的病因、病理、临床表现及治疗方法健康史：病史、生活习惯、家族史等。身体状况：主要症状、体征、病变的程度、主要的检查结果、治疗方案。心理社会状况对健康及疾病、治疗的认识警惕早期症状和体征持续性声嘶干咳、痰中带血：提示喉癌或肺癌。消瘦、贫血或大便习惯改变、大便带血：提示大肠等消化系统癌吞咽困难胸骨后不适感：提示食管癌。头痛、耳鸣、听力下降、鼻咽分泌物带血：提示鼻咽癌无痛性血尿：提示肾癌；膀胱癌身体表浅部位出现异常肿块：提示恶性淋巴瘤、鼻烟癌、甲状腺癌、乳腺癌等皮肤粘膜溃疡不愈：提示皮肤癌体表黑痣或疣色泽改变和增大：提示恶性黑色素瘤不规则、不正常阴道出血：提示宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等不明原因的发热：提示白血病恶性淋巴瘤肾癌护理诊断及合作性问题焦虑与癌症诊断、担忧疾病预后、医疗费用等有关。营养失调低于机体需要量与代谢性消耗过多、消化吸收障碍、放疗、化疗后食欲减退、恶心、呕吐等有关。慢性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫有关。体像紊乱与手术，放疗、化疗后形象改变等有关。潜在并发症感染、骨髓抑制、静脉炎等。护理措施（一）一般护理1.改善营养：鼓励高蛋白、高碳水化合物、高维生素，清淡、易消化的饮食；避免辛辣刺激食物。鼓励多饮水，保证2500ml/日以上；必要时输血或白蛋白。2.疼痛护理◆评估疼痛的原因、程度、部位、性质、持续时间选择控制疼痛的方法药物止痛：三级止痛阶梯治疗方案（用药原则）非药物止痛三阶梯止痛一级止痛：非麻醉性解热镇痛药（阿司匹林）二级止痛：弱麻醉剂（可待因）三级止痛：强麻醉剂（吗啡、哌替啶）肿瘤病人有哪些心理特点？治病心理患病心理未确诊前---焦虑反应确诊之后---震惊否认、愤怒、磋商、忧郁、接受开始治疗---忧虑、害怕效果不佳---恐惧、绝望肿瘤病人心理反应否认期：“不，不是我”愤怒期：“为什么是我”协议期：“如果，我一定--”忧郁期：“好吧，那就是我”接受期：“既然是我，那就去面对吧”•心理护理•加强护患沟通，建立良好的护患关系•密切观察病人心理反应及分期，给予相应的心理支持和疏导•促进病人间良好的情绪交流•争取家属亲友的密切配合•合理使用心理疗法护理措施肿瘤病人手术治疗的护理•特点：切除范围广、手术时间长、病人年龄大、全身营养差、手术危险性大心理护理加强营养，做好术前准备手术后密切观察病情变化防止并发症的发生缓解疼痛术后康复训练重建器官的自理训练健康指导手术前除常规准备肿瘤病人放射治疗的护理•特点：无选择性的、损伤性的•原则：确诊后选择（根治性、姑息性、综合性）禁忌证：白细胞＜3109/L,血小板＜80109/L放射反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应•护理：心理护理做好放疗前的准备：各项检查、照射部位定位、标记、治疗、护理放射反应的护理：全身反应、局部反应护理措施休息与活动、饮食指导皮肤护理：清洁、干燥、无刺激皮肤反应三度一度：干反应二度：湿反应三度：溃疡坏死粘膜护理：清洁照射器官反应：病情观察预防感染健康指导肿瘤病人化学治疗的护理•护理评估：身体状况心理反应化疗后的反应：局部(组织坏死、静脉炎)全身(骨髓抑制、消化系统反应、肝肾毒性反应皮肤反应、脱发)局部毒性反应及护理组织坏死栓塞性静脉炎解释、熟悉药物、药物溢出血管外处理稀释药物、制定静脉使用计划、发生静脉炎处理静脉炎的处理诊断：浅静脉发红、硬、触痛、肿胀等处理：停止输液、肢体制动抬高局部热敷、理疗、硫酸镁湿敷全身毒性反应及护理•造血系统反应：白细胞、血小板减少每周查血常规1～2次；白细胞低于1.0×109/L时，应实施保护性隔离或将病人置于层流室。血小板低于80×109/L时，应避免肌内注射。•口腔黏膜：保持口腔清洁，避免硬毛牙刷刷牙。•消化系统反应•肝肾毒性反应•皮肤反应•脱发4、健康教育：1）预防肿瘤（一级预防、二级预防、三级预防）2）保持心情舒畅，动员社会支持系统。3）注意营养，忌辛、辣、浓茶、烈酒等刺激性、烟熏及霉变食物。4）适量、适时的运动，加强功能锻炼。5）加强随访，在手术治疗后最初3年内至少每3月随访一次，继之每半年复查一次；5年后每年复查一次。6）督促病人按时随访、用药和接受后续治疗。男性病人，60岁，因黄疸、腹痛40天入院。病人述40天来，皮肤发黄，后又持续腹痛，牵扯腰背，不敢平卧，夜间不能入睡，痛苦难忍。医疗诊断：胰头癌（晚期）。查体：病人消瘦，体重45kg，面容憔悴，精神萎靡，表情痛苦，皮肤粘膜黄染。取坐位，弯腰弓背。五、病历分析讨论：1、为该患者制定合适的治疗方案。2、该患者存在哪些护理诊断/问题及诊断依据。3、为该患者制定护理措施。