喉罩的使用

喉罩的使用LaryngealMaskAirway喉罩通气道（LaryngealMaskAirway，LMA）是八十年代初，由英国麻醉医生Brain发明并推荐，1991年被美国FDA认可正式进入市场。最初，LMA是作为面罩的替代物应用于临床，随后的研究发现LMA与传统的喉镜、气管内插管比较，具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点，在临床应用方面日趋重视。LMA是近50年来气道管理发展历程中最具革命性的发明之一。特点◆与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸机械梗阻少，病人更易于接受。◆插入和拔出时心血管系统反应小。◆术后较少发生咽喉痛。◆无需使用喉镜及肌松剂便可置入。◆操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。◆新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将喉罩插入病人气道内。◆用于紧急气道的处理适用范围•气管内插管困难的病例。颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。•不希望使用气管内插管的病例。•气管、喉头的检查与气管内异物的清除。•急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。LMA的禁忌证张口度1.5cm咽部病变，如血管瘤、组织损伤喉部或以下气道梗阻肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者操作者缺乏足够的经验•喉罩在上世纪90年代被引入我国，近10年得到快速普及，已广泛应用于临床，有效提升了气道管理的舒适性和安全性，降低了气道不良事件的发生率。在部分开展较好的医院，喉罩全麻已占全麻总数的近50%。1988_C-LMA（普通喉罩）•密封压20cmH2O•禁忌症：饱胃患者1993_F-LMA（可弯曲喉罩）•带钢丝可弯曲喉罩，专为五官科手术设计1997_插管型喉罩•更适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气和气管内插管的通道。2007_S-LMA（一次性使用双管喉罩）•特点：•1、符合人体喉咽部解剖生理弯曲的塑型设计：单手插入，手指无需进入病人口腔•2、有通向食道的引流管：14F•3、密封压24-25cmH2O•4、一次性•禁忌症：饱胃患者12－符合人体喉咽部解剖生理弯曲的塑型设计：单手插入，手指无需进入病人口腔－流畅的背板设计，使插入更加容易快捷初学者初次插入成功率高2000_P-LMA（复用双管喉罩）•特点：•1、密封压30cmH2O•2、有通向食道的引流管：14F•3、反复使用•禁忌症：饱胃患者i-gel喉罩•特点：•1、气道密封性30cmH2O•2、食道密封压13cmH2O•3、有通向食道的引流管：12F•4、套囊免充•5、一次性使用•禁忌症：饱胃患者•喉罩（LMA）插入咽喉部，充气后其能在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，又能施行正压通气，属于介于气管插管与面罩之间的通气工具，具有刺激小、可控制气道正压通气、操作简便、安全可靠等优点。•LMA位于下咽部，远端是位于杓状软骨和环状软骨之后的咽间隙，顶端贴在食管上括约肌之上，相当于颈椎5-6的水平，近端位于舌根和扁桃体以下水平。喉罩正确的位置●套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁●套囊两侧位于梨状窝内●套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方●位于会厌勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果喉罩的评价与选择1、有效：有效通气，不漏气•气道密封压25-30cmH2O•食道密封压2、安全：防止和减少反流和误吸通向食道的引流管3、微创：气道损伤和全身影响小置入容易4、舒适：气道并发症少和轻型号的选择型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT（kg）（mm）（cm）（ml）（mm）（mm）16.55.25102–52.73.526.5–207.011.57–103.54.52.520–308.412.5144.05.0330–70101915–205.06.0470121925–305.06.5喉罩的正确置入徒手置入法•1、将喉罩塑形，罩囊抽空，成扁平状•2、充分润滑•3、将罩体置入口腔•4、向后、向下推动通气管，直至无法推动喉镜辅助置入喉罩•3、用喉镜轻轻抬起舌根部，置入喉罩，退出喉镜盲插法Ⅰ食指盲插法盲插法Ⅰ将喉罩顶向硬颚方向注意腕部的弯曲盲插法Ⅰ将喉罩向下滑入同时伸展食指盲插法Ⅰ食指向另一只手方向用力形成对抗压力盲插法Ⅰ向咽下部推送直至遇到阻力盲插法Ⅰ固定导管外端同时移出食指盲插法Ⅰ套囊注气（60cmH2O）可见导管自动向外退出约1.5cm盲插法Ⅰ胶带固定导管盲插法Ⅱ拇指盲插法盲插法Ⅱ将喉罩顶住硬颚盲插法Ⅱ当拇指顶到硬颚后向上用力，使头部伸展盲插法Ⅱ向面部舒展手指使拇指向下滑入盲插法Ⅱ用图示方法完成置管位置正确闭合声门和食管上段扩约肌套囊的充气量•建议以最小量空气使套囊充气。•实际应用很多都达到最大气量充气。存在问题：•1.以最大充气量充气可能并不产生最佳的气密性；•2.引起口咽部粘膜缺血；原因•套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。•套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。合理可行的方法•开始充以10~15ml空气，如果气道压＜15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加5~10ml空气。•如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应＞15cmH2O。•在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。喉罩正确对位的判断•1、置入容易•2、切齿在内置牙垫的位置•3、胸廓起伏良好•4、通气无漏气•5、气道阻力•6、胃管置入容易注意•⑴置入LMA应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。•⑵防止漏气，除选择适当号型外，应注意有时罩囊注气过多反致漏气。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能是麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。•⑶于LMA法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否则，气体易流入食管及胃肠道。•⑷LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管内插管方便。•⑸LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。存在问题和禁忌症1.插入失败•约0.4~6%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。•咽喉局部病变如肿瘤、脓肿、水肿、血肿也会影响LMA的置入，故列为相对禁忌。位置过高可漏气及返流向下推送纠正套囊进入喉腔可致气道梗阻喉罩在下咽部向后反折2.呼吸道梗阻•气管受压、气管软化及声门下阻塞使肺通气不良者禁忌使用3.返流与误吸•据统计约0~7%的患者食道暴露于LMA边缘，因此伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相对禁忌。•呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。4.肺顺应性差/气道阻力高•报道表明：当气道压由15→20→25→30cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。•确要使用：需密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或使用带通向食管引流管的喉罩，以保证安全。5.使用时间•尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。•当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。喉罩在心肺复苏中的应用•优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。•缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。•喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。建立通气所需时间，其喉罩为38.6s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4%。•插管型喉罩如何减少咽部不适的发生率？•1、正确的置入•2、罩囊内压60cmH2O•3、N2O使用会增加硅橡胶喉罩的罩囊压•4、避免使用含局麻药的润滑剂•目标：•最小的罩囊压维持有效的通气40-50cmH2O临床体会•曾经应用于强制性脊柱炎，张口度两横指，喉镜难以置入•声门下肉芽肿摘除术•在插管困难时置入喉罩缓解缺氧争取时间再次插管哮喘患者能使用喉罩吗？•减少对气道的刺激，减少哮喘的发生。•做好充分的准备：•1、诱导前给予激素•2、诱导前吸入沙丁胺醇•在喉罩使用过程中，如发生哮喘，如法通气：•1、更换成气管导管•2、使用肾上腺素0.25-0.5mgiv