喉返神经解剖

喉返神经解剖及应用胸外科苏成知识回顾神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分。中枢神经系统包括脑和脊髓。周围神经系统包括脑神经、脊神经和植物神经。脑神经共有12对，主要支配头面部器官的感觉和运动。脊神经共有31对，其中包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。知识回顾脊神经由脊髓发出，主要支配身体和四肢的感觉、运动和反射。植物神经也称为内脏神经，主要分布于内脏、心血管和腺体。植物神经分为交感神经和副交感神经两类，两者之间相互桔抗又相互协调，组成一个配合默契的有机整体，使内脏活动能适应内外环境的需要。迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。喉返神经是迷走神经的分支。喉返神经横径为（1.95+0.35）mm，呈银白色。右喉返神经从下、后方绕右锁骨下动脉,左喉返神经在胸腔内从下、后方勾绕主动脉弓,二者均沿气管与食管之间的沟内上行,至咽下缩肌下缘,环甲关节后方入喉内,称为喉下神经.右喉返神经行程较短,位置较浅,多行经甲状腺下动脉前方。左喉返神经行程较长,位置较深,多行经甲状腺下动脉后方,二者一般走行于甲状腺鞘之外,入喉前适在环甲关节后方,故甲状软骨下角是暴露喉返神经的标志.因此,施行甲状腺次全切除术时,应远离侧叶下极结扎甲状腺下动脉,以免损伤喉返神经,引起声音嘶哑,走音,甚至声门闭合而窒息死亡。喉返神经后面观喉返神经后面观喉返神经损伤的常见原因1.颈部外伤如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。2.手术误伤如甲状腺手术，特别是再次手术。其误伤因素有：(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住此为损伤神经的最主要原因。喉返神经损伤常见原因(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离止血、缝合易误伤神经(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经(4)神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足喉返神经损伤的常见原因(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。(6)再次甲状腺手术健康搜索的患者，由于瘢痕组织收缩解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大喉返神经损伤的临床表现1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪)为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。喉返神经损伤的临床表现2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪)绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。在食管癌手术时，如何预防喉返神经损伤1.熟练掌握喉返神经的解剖。2.游离食管时紧贴食管进行，即在食管外膜以外处疏松结缔组织中游离。在实施食管胃颈部吻合时，要注意避免用暴力牵拉食管而损伤喉返神经。3.主动脉弓下游离肿瘤食管和右侧胸顶部游离食管时，如有可能，应显露左、右喉返神经，避免术中损伤。4.广泛清扫主动脉弓下淋巴结群、上纵隔淋巴结群、气管食管沟处淋巴结群、颈深淋巴结群时，应注意喉返神经的保护。